髋关节二次翻修及膝关节置换

髋关节翻修及TKA1例广东省中医院二沙岛骨科许树柴刘洪亮陈伯健黄泽鑫

现在是1页\一共有39页\编辑于星期四简要病情2015年10月20日入院。女性，66岁，“左髋关节疼痛伴跛行5年余”入院。患者缘于10年前因左髋部骨折（股骨颈骨折Gardon4,原片没有）在外院行左侧全髋关节置换术，术中发生髋臼骨折内陷，多家大医院关节外科医师会诊，鉴于…..？

卧床保守治疗8周，髋臼骨折愈合。术后三月可自由行走，轻度跛行（垫鞋垫）。现在是2页\一共有39页\编辑于星期四术后5年开始出现左髋部疼痛.X片：左髋关节假体内陷，左髋臼底骨质变薄。2年前患者左髋疼痛加重、左膝关节开始疼痛，遂入住我科.诊断：“左髋关节置换术后假体松动、左膝骨性关节炎”。现在是3页\一共有39页\编辑于星期四入院查体病史：否认高血压、心脏病、糖尿病等内科病史。入院体查：跛行步态、左髋局部无肿胀，左“4”字试验（+），左髋关节活动度：前屈60°，后伸30°，外旋45°，内旋20°，外展60°，内收30°；左下肢较健侧短缩约3cm；局部皮肤良好。原先LINK50MM髋臼假体。左膝关节外翻畸形，活动度5-110°。WBC，CRP，ESR正常。现在是4页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片脊柱侧弯，跛行。肢体短缩3CM。大家揣猜：10年后会发生什么？现在是5页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片

人工股骨头：

内移1.20cm

上移3cm左右现在是6页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片病人诉左侧髋关节/膝关节疼痛。VAS6-7分，二处差不多一样痛。现在是7页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片预测：

左侧膝关节外翻畸形；脊柱侧弯，脊柱病变？现在是8页\一共有39页\编辑于星期四髋关节/膝关节/脊柱同时病变，先做哪里？术前DR片现在是9页\一共有39页\编辑于星期四术前CT评估现在是10页\一共有39页\编辑于星期四术前CT髋关节髋臼松动？1.先做髋？2.先做膝关节？

先做髋关节翻修。术前计划?髋臼骨缺损AAOS分型：III型现在是11页\一共有39页\编辑于星期四髋臼骨缺损AAOS分型现在是12页\一共有39页\编辑于星期四手术2015年10月22日“左侧内收肌松解术+左侧股骨粗隆截骨术+左侧人工髋臼翻修术”。1、平卧位，松解内收肌2、侧卧位，左髋关节后外侧切口，大粗隆处截骨，显露人工股骨柄，取除股骨柄固定螺钉，内旋脱位，取除股骨头；3、检查见髋臼假体松动，异体颗粒骨植骨，选用52MM生物型髋臼打入，术中稳定+++；4、股骨大粗隆复位，张力带捆绑，骨折端植入异体骨。现在是13页\一共有39页\编辑于星期四术后DR片术中非常稳定。可能会发生什么？现在是14页\一共有39页\编辑于星期四术后DR片术中非常稳定；

术中稳定就可以不打钉固定髋臼？？康复方案？交代病人8周不负重，双拐杖行走。术后3周病人失访。术后4周后外出旅游！随访计划？现在是15页\一共有39页\编辑于星期四再次入院2016年2月再次入院（术后4月）。主诉：左髋疼痛、活动受限伴弹响半月。现病史：患者缘于2015年10月22日在我院行左侧髋关节翻修术，术程顺利，术后恢复良好出院。半个月前，患者在无明显外伤下出现左髋部疼痛、活动受限，行走后加重，时有弹响，遂至我院门诊就诊，2016-2-20X片示：左髋人工关节翻修术后，左侧人工股骨头脱位，遂入住我科。入院体查：跛行步态、左髋部稍肿胀，关节各方向活动度通性受限；左下肢短缩、内收、内旋畸形，左“4”字试验（+）。现在是16页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片半月内经常性声响现在是17页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片现在是18页\一共有39页\编辑于星期四术前X片及CTPaprosky分型：III型？现在是19页\一共有39页\编辑于星期四Paprosky分型骨缺损分型：Paprosky分型I型：髋臼壁无重要的骨缺损，前后柱完整，骨床松质骨大于50%IIA型：上移小于2cm，内壁完整，臼缘完整，骨床松质骨小于50%IIB型：上移小于2cm，内壁完整，臼缘仅上方有少量缺损，骨床松质骨小于50%IIC型：上移小于2cm，内壁缺损，臼缘不完整但不严重，骨床松质骨小于50%IIIA型：上移大于2cm，臼缘10点-2点钟位明显骨缺损，伴或不伴有泪滴骨溶解，前后柱部分缺损，内壁缺失，骨床呈膜状化IIIB型：上移或内移大于2cm，臼缘9点-5点钟位明显骨缺损，泪滴骨溶解，前后柱严重缺损，内壁缺失，骨床呈膜状化现在是20页\一共有39页\编辑于星期四3D打印髋臼，多孔髋臼，未进入医保目录！！！北京大学人民医院关振鹏教授病例：DDH做螺旋杯，骨质疏松症，糖尿病，假体松动。--2015.7全国骨科病例高峰论坛打了6个钉子，怕穿破髂动脉调整钉位，打到有力的骨质上现在是21页\一共有39页\编辑于星期四手术2016年2月24日行“左侧人工髋关节脱位复位术+左侧人工髋关节翻修术”。过程：1、侧卧位，左髋关节后外侧切口，2、逐层切开，暴露左侧人工股骨头、柄，见股骨侧内固定无明显松动；暴露人工髋臼，见：？予取除原髋臼杯，**植骨（同种？异体？打压？），保持外展？度、前倾15度置入，打实固定，予髋臼假体？（方向？）三个螺钉孔内钻孔，各拧入1枚螺钉固定；置入54号聚乙烯内衬；3、关节复位后，检查关节活动度及稳定性良好，测量双下肢长度基本相等，关闭术口，术毕。现在是22页\一共有39页\编辑于星期四术后第一天DR片进入医保的多孔杯边界无孔！现在是23页\一共有39页\编辑于星期四术后1月DR片现在是24页\一共有39页\编辑于星期四术后2月半DR片现在是25页\一共有39页\编辑于星期四教训？1.翻修假体选择很重要；2.术后随访不到位；3.返修前的准备工作还应该更加充分。

值得欣慰的是病人给了我足够耐心，这个病例也能给大家分享。

大师们的经验？翻修计划？现在是26页\一共有39页\编辑于星期四简要病情2017年3月8日入院。女性，67岁，以“左膝疼痛伴活动受限5年余”为主诉入院。症见：左下肢跛行，左膝疼痛、前外侧明显，行走时加重、休息时可缓解，下蹲等活动受限，左髋无明显疼痛。体重90KG。查体：左膝关节外翻畸形（约12度），膝关节前外侧及髌骨外侧缘压痛明显，关节活动度：10-130度，左下肢较对侧短缩约1cm。现在是27页\一共有39页\编辑于星期四2016-08-20现在是28页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片现在是29页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片现在是30页\一共有39页\编辑于星期四术前DR片现在是31页\一共有39页\编辑于星期四TKA手术2017年3月10日“左侧人工膝关节置换术”。1、平卧位，左膝关节正中切口，逐层切开，沿髌骨内侧缘切开关节囊，向外侧翻开髌骨，见膝关节软骨退变、剥脱，股骨髁边缘及胫骨平台边缘增生明显，内外侧半月板明显磨损；2、切除关节增生滑膜，切除十字韧带及半月板，清除骨赘；外翻畸形：此类病人胫骨平台外侧骨质硬，内侧骨质疏松严重。现在是32页\一共有39页\编辑于星期四3、股骨髓腔定位、截骨，测试试模假体为2B，4、胫骨髓内定位、截骨，试模，胫骨平台端假体为2号，装模后测试膝关节OK，屈曲120度，侧向应力试验稳定；偏紧！5、脉冲冲洗，涂抹骨水泥，放置假体，尝试复位，复位过程不顺利，胫骨平台假体脱出，予重新放置胫骨平台假体，骨水泥已凝固，放置失败；胫骨平台内侧及前侧轻微骨折。试模成功，真假体失败原因：LINK股骨侧2B，胫骨侧3号垫片。假体大于试模！！胫骨截骨不够！！现在是33页\一共有39页\编辑于星期四TKA手术6、马上取出胫骨平台假体，清除骨水泥，加截胫骨平台1MM。考虑胫骨平台骨质较为疏松，为加强术后假体稳定性，予重新更换为2号长柄胫骨平台假体，再次放置10mm平台垫后重新复位，复位成功；

幸好在北上广！幸好备了延长杆假体！7、清除多余骨水泥，冲洗术口，放置负压引流管，逐层缝合，加压包扎，关节腔内注射氨甲环酸60ml；8、术毕，安返病