二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿

二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿现在是1页\一共有50页\编辑于星期日

医院评审的内容与评价方法医院评审与复评的相关文件评审现场追踪要点及举例药剂科相关核心条款1234现在是2页\一共有50页\编辑于星期日Part1医院评审的内容与评价方法现在是3页\一共有50页\编辑于星期日定义方法原则特点作用现在是4页\一共有50页\编辑于星期日第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。1.1医院评审？现在是5页\一共有50页\编辑于星期日1.2医院评审的作用

作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段；通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医疗机构自身发展；为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。现在是6页\一共有50页\编辑于星期日符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。1.3医院评审标准的特点

现在是7页\一共有50页\编辑于星期日以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价

“以病人为中心”的医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标

对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。1.4医院评审的原则现在是8页\一共有50页\编辑于星期日以病人为中心的追踪评价方法对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。1.5医院评审的方法现在是9页\一共有50页\编辑于星期日Part2医院评审与复评相关文件现在是10页\一共有50页\编辑于星期日

2.1医院评审与复评的文件卫生部医管司2011年9月21日发布：《医院评审暂行办法》（卫办医管函〔2011〕5号）

现在是11页\一共有50页\编辑于星期日

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。现在是12页\一共有50页\编辑于星期日

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第十七条…………医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6

个月的自评工作。现在是13页\一共有50页\编辑于星期日

第十五条医院评审周期为4年。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。现在是14页\一共有50页\编辑于星期日

2.2医院评审与复评的文件卫生部医管司2011年1月13日发布：《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）

本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。现在是15页\一共有50页\编辑于星期日

2.3医院评审与复评的文件卫生部医管司2012年5月31日发布：《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（卫办医管发〔2012〕57号）

现在是16页\一共有50页\编辑于星期日2.2.1卫生部《二级综合医院评审标准》构架

章节条款核心条款条款目录第一章医院功能任务6272931.1.2.11.4.3.21.6.4.1第二章医院服务8374832.3.4.22.6.1.12.7.1.1第三章患者安全10252663.1.2.13.3.3.13.4.2.13.6.2.13.9.1.13.9.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进25141322134.3.5.14.6.2.24.6.8.34.8.2.14.8.4.1

4.14.5.14.14.5.74.16.4.14.18.5.14.18.5.24.18.5.54.19.3.24.23.5.1第五章护理管理与持续改进5315315.3.3.1第六章医院管理116010576.1.3.16.2.1.26.4.2.16.8.2.16.8.4.36.8.7.16.9.6.2合计6332158333药剂科相关核心条款11个最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款

现在是17页\一共有50页\编辑于星期日2.2.2卫生部《医院评审标准》文体表达形式

名称表达形式章第一章坚持医院公益性节七、投诉管理条1.7.1

实行“首诉负责制”款1.7.1.2

妥善处理医疗纠纷。现在是18页\一共有50页\编辑于星期日评分说明的制定遵循PDCA循环原理。由于标准条款的性质不同，评审结果采用A、B、C、D、E五档表述方式：*指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目ABCDE优秀良好合格不合格不适用*有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P2.2.3评审结果表述方式

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判定原则要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要达到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。现在是20页\一共有50页\编辑于星期日

PDCA循环理论

PDCA是在管理活动中，为提高系统质量和管理效益，所进行的计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)等工作的循环过程。

现在是21页\一共有50页\编辑于星期日

PDCA循环四个阶段:P(计划):确定方针和目标,确定活动计划。D(实施):实地去做,实现计划中的内容。C(检查):评估比较执行前后结果,注重效果,找出问题。A(行动):对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结,引起重现,未解决的问题放到下一个PDCA循环。现在是22页\一共有50页\编辑于星期日处理Act：积累经验全面推广持续改进计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施促进医院持续改进的进程PDCA体现全面质量管理理念现在是23页\一共有50页\编辑于星期日PACDACDPPDCACYCLEPLANDOCHECKACTIONPDCA循环模型DDDCCCAAAPPP现在是24页\一共有50页\编辑于星期日PDCA循环上升示意图质量改进ACDPACDPACDPACDP现在是25页\一共有50页\编辑于星期日项目名称第一至第六章基本标准其中，33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90％≥60％≥20％100％≥70％≥20％甲达标数52535011733247表：第一至第六章评审结果要求二级综合医院评审结果要求现在是26页\一共有50页\编辑于星期日Part3评审现场追踪要点及举例现在是27页\一共有50页\编辑于星期日现场追踪问题对象人料机测法环医务人员、患者及家属药品、耗材、血液标识、隐私保护、整洁设施、设备、消防诊疗规范、制度、流程监控方式现在是28页\一共有50页\编辑于星期日

现场追踪要点现在是29页\一共有50页\编辑于星期日

现场追踪要点现在是30页\一共有50页\编辑于星期日

现场追踪要点现在是31页\一共有50页\编辑于星期日

现场追踪要点现在是32页\一共有50页\编辑于星期日考核门诊药师“时间依赖性抗菌药物”和“浓度依赖性抗菌药物”的区别时间依赖型抗菌药物的特点是：①当血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）后，抗菌活性与作用时间密切相关；②抗菌后效应（PAE）较短甚至没有浓度依赖型抗菌药物有两大特点：①抗菌活性随着血药浓度增高而加强，当血药峰浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的8～10倍时，活性最强；②有较显著的抗菌后效应（PAE）考核药师消防器械的使用方法考核中药房药师“十八反十九畏”的内容麻精等特殊药品管理？岗位职责？“四查十对”？……

现场考核举例现在是33页\一共有50页\编辑于星期日考核药师灭火器的使用方法一提二拔三压四对准

现场考核举例现在是34页\一共有50页\编辑于星期日考核中药房药师“十八反十九畏”的内容

现场考核举例现在是35页\一共有50页\编辑于星期日Part4药剂科相关核心条款现在是36页\一共有50页\编辑于星期日4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。

现在是37页\一共有50页\编辑于星期日4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。

现在是38页\一共有50页\编辑于星期日【解读】

药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。现在是39页\一共有50页\编辑于星期日【落实点】

院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人

医院医疗质量和医院管理最重要内容之一

明确抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工

科主任是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人

科室质量管理的重要内容，医师能力评价根据不同科室不同专业特点，设定控制指标

与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书

报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息（A）现在是40页\一共有50页\编辑于星期日【落实点】

医师抗菌药物处方权限制度与程序

药师抗菌物调剂资格管理制度与程序

医师、药职能部门员工均知晓率的要求

对医师与药师管理培训、考核有记录经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致≥95%。(A)现在是41页\一共有50页\编辑于星期日3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。现在是42页\一共有50页\编辑于星期日3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。现在是43页\一共有50页\编辑于星期日6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。现在是44页\一共有50页\编辑于星期日6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。现在是45页\一共有50页\编辑于星期日3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。现在是46页\一共有50页\编辑于星期日1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。现在是47页\一共有50页\编辑于星期日3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。现在是48页\一共有50页\编辑于星期日2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与