静脉血栓栓塞(VTE)诊断、治疗和预防

静脉血栓栓塞症(VTE)的诊治和预防哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科全省血管外科诊疗技术巡讲2023/4/11

鸡西现在是1页\一共有56页\编辑于星期四内容提要什么是VTE？VTE的发病机制VTE的表现和诊断VTE的治疗VTE的预防现在是2页\一共有56页\编辑于星期四什么是VTE？现在是3页\一共有56页\编辑于星期四静脉血栓栓塞症(VTE)的概念静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism)简称VTE，是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)VTE为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因之一1,21.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756−764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943−953

现在是4页\一共有56页\编辑于星期四DVT与PE的联系现在是5页\一共有56页\编辑于星期四VTE是人类健康严重的威胁RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%现在是6页\一共有56页\编辑于星期四如不预防，住院患者发生VTE的风险极高患者人群静脉血栓发生率％(DVT)*卒中30－60％急性心肌梗死5－35％充血性心衰>12％普外科15－40％髋、膝关节成形术、髋关节骨折手术40－60％严重创伤者40－80％脊髓损伤60－80％危重患者10－80％*基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断HirshJetal.Chest.2008:133(suppl):71S-110S现在是7页\一共有56页\编辑于星期四肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1在美国，每年导致约300,000例死亡2根据一项欧盟6国有关VTE发生情况的研究显示，每年症状性VTE发生总数估计超过100万3VTE流行病学HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756−764.现在是8页\一共有56页\编辑于星期四VTE：容易漏诊，应重视预防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！现在是9页\一共有56页\编辑于星期四血栓后综合症Post-thromboticSyndrome（PTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害现在是10页\一共有56页\编辑于星期四2006-10-6静脉性营养不良现在是11页\一共有56页\编辑于星期四VTE是如何发生的？现在是12页\一共有56页\编辑于星期四血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)现在是13页\一共有56页\编辑于星期四恶性肿瘤妊娠和围产期创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术肾病综合征红细胞增多症感染、脓毒血症易栓症炎性肠道疾病口服避孕药激素治疗化疗、免疫抑制治疗创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管（中心静脉置管）房颤左心室功能障碍活动受限（术后制动）或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压高凝状态血管壁损伤血流淤滞维柯氏三角（Virchow’striad）现在是14页\一共有56页\编辑于星期四介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科静脉血栓栓塞外科和内科心脏科血栓栓塞性疾病

——“住院患者”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科现在是15页\一共有56页\编辑于星期四癌症患者的VTE风险是非癌症患者的至少六倍癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。癌症患者VTE的发生与发展和生存率的大幅度降低有关。JClinOncol

Dec，2007HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S现在是16页\一共有56页\编辑于星期四VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一静脉血栓栓塞症（VTE）为癌症患者的主要并发症，发生率为4%-20%。VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一。尸检发现，癌症患者VTE发生率为50%。JClinOncol.

Dec,2007现在是17页\一共有56页\编辑于星期四DVT临床可能性评分（Wells方法）变量分数恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）3.0分瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定1.0分近期卧床＞3天或4周内有进行大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分整个腿肿胀1.0分单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下）1.0分单侧凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环1.0分比DVT更可能的其他诊断-2.0分预测可能性分级：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lanet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8现在是18页\一共有56页\编辑于星期四PE临床可能性评分（Wells方法）变量分数DVT的临床症状和体征3.0分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低3.0分心率>100次/分钟1.5分近4周内的卧床和手术史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分恶性肿瘤1.0分预测可能性分级：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20现在是19页\一共有56页\编辑于星期四分型上肢深静脉血栓形成上、下腔静脉血栓形成 上腔静脉DVT：肿瘤压迫等原因下腔静脉DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深静脉血栓形成

最常见深静脉血栓形成（DVT）现在是20页\一共有56页\编辑于星期四警惕VTE的早期表现下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后较长时间制动后下地活动后发生现在是21页\一共有56页\编辑于星期四警惕VTE的早期表现现在是22页\一共有56页\编辑于星期四诊断辅助手段多普勒彩超：无创，首选静脉造影：“金标准”CTV：对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素：99mTc-apcitide，敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系，现在是23页\一共有56页\编辑于星期四临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT现在是24页\一共有56页\编辑于星期四VTE的治疗现在是25页\一共有56页\编辑于星期四VTE的治疗抗凝：VTE的一线治疗方案导管溶栓/碎栓手术取栓下腔静脉滤器现在是26页\一共有56页\编辑于星期四中国DVT治疗指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是27页\一共有56页\编辑于星期四抗凝药物普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物现在是28页\一共有56页\编辑于星期四溶栓治疗方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是29页\一共有56页\编辑于星期四导管接触性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）溶栓导管栓内直接注入溶栓药物（介入下）提高血栓溶解效率减少了药物用量(出血风险)增加近期的血管通畅率降低远期的血栓后综合征（生活质量）现在是30页\一共有56页\编辑于星期四导管接触性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）入路：腘静脉大隐静脉小隐静脉逆行溶栓药物:尿激酶(首选)重组t-PA链激酶现在是31页\一共有56页\编辑于星期四手术治疗方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓；对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是32页\一共有56页\编辑于星期四下腔静脉滤器植入方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓;如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓；对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是33页\一共有56页\编辑于星期四永久型TrapeaseGreenfield(titanium)Birdsnest可回收型（临时滤器）OpteaseBardRecoveryCook-GuntherTulip腔静脉滤器类型现在是34页\一共有56页\编辑于星期四下腔静脉滤器植入现在是35页\一共有56页\编辑于星期四临时滤器的取出现在是36页\一共有56页\编辑于星期四VTE的预防现在是37页\一共有56页\编辑于星期四DVT预防方法基本预防措施物理预防药物预防现在是38页\一共有56页\编辑于星期四基本预防措施手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂现在是39页\一共有56页\编辑于星期四间歇充气加压装置现在是40页\一共有56页\编辑于星期四压力梯度弹力袜现在是41页\一共有56页\编辑于星期四抗凝药物有效降低VTE的发生率GeertsWH,etal.Chest2001；ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2008；LassenMR,etal.NEnglJMed.2008总体

DVT发生率(%)（X因子抑制剂）现在是42页\一共有56页\编辑于星期四两版中国DVT指南均建议:

DVT患者长期抗凝治疗2008年指南2012年指南3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%~50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。现在是43页\一共有56页\编辑于星期四各种类型的手术VTE的风险评估危险度分级指标低危简单小手术，年龄<40岁，有临床危险因素中危大手术/小手术，年龄>40岁，无其他危险因素小手术，有危险因素高危大手术，年龄>60岁，无其他危险因素大手术，年龄>40岁，有其他危险因素极高危大手术，年龄>40岁，有血栓栓塞史/恶性肿瘤/高凝状态大得骨科手术或髋部骨折、中风、多发创伤、脊髓损伤邱贵兴等中华骨科杂志June2009,Vol29,No.6现在是44页\一共有56页\编辑于星期四药物预防方法普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物现在是45页\一共有56页\编辑于星期四药物预防禁忌症近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于上20×109/L肝素诱导血小板减少（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林现在是46页\一共有56页\编辑于星期四理想的抗凝药物口服起效迅速治疗窗宽固定剂量不需要凝血功能的监测与食物和其他药物之间相互作用少现在是47页\一共有56页\编辑于星期四2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物（NOACs）2012年抗凝治疗推荐药物2008年普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠直接II因子抑制剂（达比加群）1.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是48页\一共有56页\编辑于星期四2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物

早期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）现在是49页\一共有56页\编辑于星期四50VTE预防新选择：利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白原(凝血酶)纤维蛋白血栓形成利伐沙班╳╳╳口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100％)快速起效(给药后2－4小时血药浓度达峰)固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响╳全球第一个直接Xa因子抑制剂（单靶点）(凝血酶原)现在是50页\一共有56页\编辑于星期四

30 25 20 15 10 5 0累积发生率(%)年012345678首次症状性DVT后复发风险一所意大利大学血栓门诊的前瞻性的队列研究，纳入355例,1986年1月－1991年12月发生首次症状性DVT的患者Prandonietal.AnnInternMed.199