内科学课件 15DM-新3013.6.5

糖尿病

DiabetesMellitus

重庆医科大学第二附属医院

内分泌科

郭常辉概述

DM是一组胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖为特征的代谢性疾病。典型表现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起眼、肾、心血管、神经等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。已成为全球范围内的常见病，多发病。全世界DM患病率迅速↑,约3.66亿（2011年）;在我国：1980、14省市、30万人，DM患病率0.67％1996,11省市、4.2万人,DM患病率3.21％2007-2008,4.2万人,﹥20岁患有DM达9.7%我国成年人中DM约9240万，还有1.48亿DM前期患者，已超过印度，成为DM第一大国。换句话说，每四个中国成年人中就有一个患上DM或处于糖尿病前期。60岁以上的人群中，糖尿病发病率超过20%。421世纪糖尿病将在中国、印度、非洲某些发展中国家流行。

5[糖尿病分型]

1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)其它特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）6一、T1DM

免疫介导性

急性型缓发型(Latent

autoimmunediabetesin

adults，LADA)特发性：明显家族史、早、酮症、胰岛BC不一定呈进行性下降，无免疫学证据。

β细胞破坏或功能缺失→胰岛素绝对缺乏7二、T2DM

95%

IR为主伴胰岛素分泌相对不足胰岛素分泌不足为主伴IR8三、其他特殊类型

*胰岛β细胞功能基因缺陷胰岛素作用基因异常胰腺外分泌病其他内分泌病药物或化学品所致糖尿病感染：如先天性风疹不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征

9青年发病的成年型糖尿病:

特点（Maturity-onsetdiabetesoftheyoung,MODY）

1.单基因遗传病，常染色体显性遗传,

≥3代家族发病史；

2.起病早，家系中至少一人＜25岁发病；

3.无酮症倾向，至少2年内不需要胰岛素治疗。

10四、妊娠糖尿病

（gestationaldiabetesmellitus，

GDM）

在妊娠期间发生或发现的血糖受损或糖尿病，但不包括糖尿病合并妊娠。11[病因和发病机制]

一、T1DM（一）遗传因素

多基因、多因素共同作用的结果，相关基因位点17个，主效基因是HLA基因。HLA复合物是决定T1DM遗传易感性最重要的因素。

HLA-DR3、DR4与T1DM呈高度相关,

HLA-DQA-52Arg(精aa)（+）、DQB-57Asp(门冬aa)(-)，80%－90%存在易感性。

12

（二）环境因素（病毒感染）

某些环境因素可启动胰岛β细胞的自身

免疫反应，病毒感染是最常见的环境因素。

如：柯萨奇B4V、腮腺炎V、风疹V、

巨细胞V、脑炎、心肌炎V等。

13

（三）自身免疫反应

90%新发病患者血中有多种胰岛β细胞的自身抗体

*

胰岛细胞自身抗体ICA、80％

*谷氨酸脱羧酶抗体GADA、60～96％

*胰岛素自身抗体IAA40～50％

*胰岛细胞胞浆抗体ICCA

遗传易感性

V感染

自身免疫反应

β-C破坏

Ins↓

DM1415

二、T2DM

1、遗传因素与环境因素

2型DM不是一个单一疾病，而是多基因疾病，具有广泛的遗传异质性，临床表现差别很大。2型DM是遗传因素和环境因素共同作用的结果。

16

环境因素包括:

肥胖（中心性）

生活方式改变营养过剩

人口老年化

体力活动↓

17

2、胰岛素抵抗和βC功能缺陷

IR和胰岛βC功能缺陷（Ins分泌不足）是2型DM发病机制的两个基本环节和特征。

IR：胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、

肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的

敏感性降低。18糖尿病两大发病机理1)胰岛素（分泌）缺陷2)胰岛素（效应）抵抗胰腺周围组织19Β细胞功能缺陷

①

胰岛素分泌量减少

②

胰岛素分泌模式异常

IVGTT--第一时相胰岛素分泌减弱或消失

OGTT--早期胰岛素分泌延迟、减弱或消失20

3、葡萄糖毒性和脂毒性

在糖尿病发生发展过程中出现的高血糖、脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和胰岛βC功能，分别称为“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖尿病发病机制中重要的获得性因素。21

4、自然史

T2DM早期，存在ＩＲ，当βC可代偿性增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；当βC功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时，才会进展为IGR和糖尿病。

T2DM早期，不需要胰岛素治疗，随着病情进展，相当部分患者需用胰岛素控制血糖或维持生命。22[临床表现]

一、代谢紊乱症侯群

多尿、口渴多饮

糖元分解↑多食、易饥

渗透性利尿血糖↑Ins↓

糖元合成↓

ＢＧ↑

外周葡萄蛋白质、(进食)糖利用↓脂肪分解↑

糖异生↑

乏力、体重↓外周组织利用↓儿童生长发育受抑

231型DM与2型DM主要区别24二、糖尿病并发症

1、急性

DKA高渗性非酮症糖尿病昏迷2、慢性

25糖尿病并发症分类急性并发症慢性并发症

大血管微血管糖尿病酮症酸中毒冠心病视网膜病变高渗性高血糖状态脑血管疾病肾病低血糖昏迷周围血管病变神经病变乳酸酸中毒昏迷糖尿病足（二）糖尿病的危害神经系统足眼睛肾脏血管系统心脏脑血管26(1)大血管病变

—

A粥样硬化

发病机制：极其复杂，尚未阐明肥胖、高血糖、高血压、氧化应激脂质和脂蛋白代谢异常血管内皮功能紊乱、血小板功能异常低度炎症状态、激素水平异常（胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等）蛋白质非酶促糖基化，致血管壁通透性↑，脂质沉积细胞因子的异常直接或间接促进了动脉粥样硬化的发生与发展

慢性并发症28（2）大、中血管病变主要表现冠心病---高3倍，早而重，女性多,症状不典型脑血管病

－缺血性或出血性肾动脉硬化肢体A硬化－下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽29（2）微血管病变指微小动脉和微小静脉之间的毛细血管及微血管网的病变。微循环障碍，微血管瘤形成及微血管基底膜增厚为主要表现，是DM的特征性表现。以DM肾病、视网膜病变、神经病变为常见。(2)微血管病变

发病机理：山梨醇旁路代谢增强生长激素过多血液流变学改变凝血机制失调血小板功能异常红细胞2－3二磷酸甘油酸↑

HbA1C↑→组织缺O2

微循环障碍，微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是DM微血管病变的典型改变。31①

糖尿病肾病（肾小球硬化症）

常见于病史超过10年的患者

T1DM患者的主要死因

T2DM，其严重性仅次于心、脑血管病变。32分期:Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过率↑30－40%Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿UAER正常

or↑III期：早期肾病，UAER20－200ug/min(30-300mg/24h)Ⅳ期：临床肾病，UAER＞200ug/min(＞300mg/24h)→GFR↓Ⅴ期：尿毒症期，Bun↑,Cr↑,BP↑,多数肾单位闭锁，UAER

↓

33糖尿病肾病病理改变

①

结节性肾小球硬化：特异性高②弥漫性肾小球硬化：最常见，对肾功影响最大，特异性低③渗出性病变：特异性低34②

糖尿病性视网膜病变

单纯性Ⅰ期：微血管瘤、出血（背景型）Ⅱ期：微血管瘤、出血，

硬性渗出眼底病变分期Ⅲ期：棉絮状软性渗出增殖性Ⅳ期：新生血管形成，（PDR）玻璃体出血

Ⅴ期：机化物增生Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明353637周围神经病变

最常见，多发性，对称性、下肢重于上肢，进展慢，肢体感觉异常，夜间及寒冷时加重。自主神经病变

表现:胃排空延迟;腹泻、便秘；持续性心动过速，直立性低血压;排尿无力，残余尿，尿储留;泌汗异常;瞳孔缩小;

阴茎勃起功能障碍。③糖尿病神经病变38④

糖尿病心肌病

心肌广泛灶性坏死可诱发顽固性心衰、心律紊乱、心源性休克和猝死。⑤糖尿病足

与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变、不良的卫生习惯等因素相互作用所致,可表现为足部溃疡、坏疽。是截肢、致残的主要原因。⑥其它

感染结核：肺结核3940

[实验室检查]

尿糖：+—++++,重要线索

血糖：主要依据,是判断病情和随访的主要指标；

OGTT:成人:75g葡萄糖；儿童:1.75g/kg,总量≯75g；

DM:FBG≥7.0；

PBG≥11.1mmol/L41

OGIRT：了解B细胞功能和指导治疗，有助于分型。正常空腹:5-20mU/L

C-peptide:意义同OGIRT，优于之；正常空腹:0.4nmol/lGHbA1c：反映取血前1-3个月BG水平，为病情随访指标之一.正常值:＜6℅

其他：[诊断]44

糖尿病诊断标准（WHO,1999）

糖尿病:

FBG

7.0

PBG11.1

糖耐量低减(IGT):

FBG

<7.0

PBG7.8～11.0

空腹血糖调节受损(IFG):

FBG6.1～6.9

PBG

<7.8mmol/L

45鉴别诊断

肾性糖尿－肾糖阈降低

甲亢－

碳水化合物吸收过快

弥漫性肝病－葡萄糖转化为肝糖原功能，肝糖原储存

急性应激－INS拮抗激素

继发性糖尿病

药物46

[治疗]

治疗目标

控制高血糖，纠正代谢紊乱，消除症状，防止、延缓并发症的发生、发展，维持良好的健康和劳动能力，保证儿童生长发育，提高生活质量，延长生命，降低病死率。

治疗原则

早期、长期、综合、个体化。47

国际糖尿病联盟（IDF）

提出糖尿病治疗的5个要点

1、医学营养治疗

2、运动疗法

3、血糖检测

4、药物治疗

5、糖尿病教育48

糖尿病防治策略：

积极控制高血糖全面治疗心血管危险因素纠正脂代谢紊乱严格控制血压抗血小板治疗（如阿司匹林）控制体重、戒烟并要求达标

49一、糖尿病健康教育

二、医学营养治疗1.制定总热量

理想体重（kg）＝身高(cm)－105＞20%肥胖＜20%消瘦休息状态下25－30kcal/kg.d轻体力劳动30－35kcal/kg.d中体力劳动35－40kcal/kg.d重体力劳动＞40kcal/kg.d

2.主要营养素比例

3.饮食分配3.富含可溶性食用纤维的食物

50碳水化合物50%-60%蛋白质12%-15%脂肪30%主要营养素分配比例51

三、体育锻炼

四、病情监测52五、口服降糖药

1、磺脲类2非磺脲类促胰岛素分泌剂

3、双胍类

4、α-糖苷酶抑制剂

5、胰岛素增敏剂

6、肠促胰岛激素53（一）磺脲类（SUs）

作用机理:

刺激胰岛β细胞分泌Ins。其作用部位是胰岛β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道（KATP）

主要适应症:

⑴经饮食和运动治疗，血糖仍高的2型

DM患者，⑵2型DM，每日Ins＜20-30u，

54

•

禁忌症或不适应症:

⑴1型DM

，儿童ＤＭ⑵有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏等。⑶孕妇、哺乳期妇女。

•

不良反应:

⑴低血糖反应最常见而重要⑵胃肠道反应⑶造血系统

(4)体重增加

(5)

皮肤过敏反应55常用磺脲类药物

D860

(甲苯磺丁脲）

氯磺丙脲优降糖（格列本脲）达美康（格列齐特）美吡达（格列吡嗪）糖适平（格列喹酮）格列美脲56

(二)、非磺脲类促胰岛素分泌剂

餐时血糖调节剂：格列奈类

作用在胰岛β细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖发生率低。

57

适应症

1、以餐后血糖升高为主的T2DM患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。2、2型糖尿病肾病、老年糖尿病患者。

因其代谢产物无活性,92%随胆汁排出,仅8%经肾排泄。

禁忌症或不适应症同SUS

58

（三）双胍类

作用机理

1、抑制肝糖异生和肝糖输出，

2、改善外周组织对胰岛素的敏感性

3、增强外周组织对葡萄糖的摄取和氧化，并加速无氧酵解。

4、延缓葡萄糖从胃肠道吸收，降低餐后血糖。59

适应症：

1、超重、肥胖的2型DM，单纯饮食控制不佳者-首选；

2、1型DM在Ins治疗中血糖波动大者；

3、磺脲类药物失效的2型DM，可与其它降糖药联合应用

4、伴肥胖的多囊卵巢综合征（PCOS）患者60

禁忌证或不适应证：

1、DM酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸性酸中毒；

2、肝、肾功能不全，伴低氧血症者；

3、妊娠、哺乳期妇女；

4、重度感染及各种应激。

61

副作用

1、消化道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

2、皮肤过敏反应

3、乳酸性酸中毒，为最严重的副作用主要药物

二甲双胍降糖灵（苯乙双胍）62（四）α-糖苷酶抑制剂（AGI）作用机理

通过抑制小肠粘膜上皮C表面的α葡萄糖苷酶,从而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。主要适应症

2型糖尿病,尤其是餐后血糖增高者。63副作用

胃肠道反应：腹胀、排气增多或腹泻禁忌症

1.

胃肠功能紊乱者,

2.对此药过敏；3.严重肝肾功能不全；

4.合并感染、创伤、酮症酸中毒等；5.儿童、妊娠、哺乳期妇女。

64主要药物

拜糖平、卡博平65（五）噻唑烷二酮（TZDS）

1、作用机理

主要通过激活氧化物酶体增殖物激活受体

r（PPARr），增加多种基因编码蛋白的表达，从而调控糖、脂代谢减轻IR，增强ISN在外周组织的敏感性。（胰岛素增敏剂）

2、主要适应症

2型DM，尤其存在IR者。可单独或与SU、胰岛素等合用。

3、药物

罗格列酮、比格列酮（六）肠促胰岛激素

作用机制：胃肠道摄入食物后会促进肠促激素的分泌。肠促激素具有广泛的作用，主要有促进胰岛素分泌，抑制胰升血糖激素的分泌（α、β细胞双调节作用）、改善胰岛β细胞功能，调节摄食中枢,抑制胃排空，有效控制血糖同时减少低血糖等作用。药物：GLP-1（胰升血糖激素样肽）类似物DPP-4抑制剂（二肽基肽酶IV

）67六、胰岛素治疗

适应症

1、I型DM；

2、DKA、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴高血糖；

3、各种严重的糖尿病急、慢性并发症者；

4、手术、妊娠、分娩；

5、T2DMβ细胞功能明显减退者；

6、某些特殊类型DM。

68（二）、剂型69根据来源不同有：基因重组人胰岛素

猪胰岛素、牛胰岛素预混胰岛素：30/7050/50胰岛素类似物：速效赖脯胰岛素门冬胰岛素长效胰岛素：甘精胰岛素70(三)、副作用

低血糖皮下脂肪营养不良过敏反应胰岛素水肿视力模糊

胰岛素的注射部位示意图71控制饮食，注意营养

胰岛素治疗（短、中效）禁用口服降糖药六、糖尿病合并妊娠的治疗

72糖尿病酮症酸中毒DiabeticKetoacidosis73概述

DKA是最常见的DM急症,也是内科急症之一。当代谢紊乱加重→脂肪动员,分解↑,有效Ins不足，FFA↑,在肝脏经β氧化生成酮体（乙酰乙酸,β－羟丁酸,丙酮),→血酮↑（酮血症）、尿酮阳性，称糖尿病酮症→代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）→昏迷(糖尿病酮症酸中毒昏迷)DKA以高血糖、尿酮(+)、代谢性酸中毒为主要特征74一、诱因

常见诱因:

感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。

1型有发生DKA的自发性倾向，2型在急性应急时也可发生。75二、病理生理及临床表现

Ins↓、拮抗激素↑糖代谢紊乱蛋白质代谢紊乱酸性代谢产物↑脂肪代谢紊乱高血糖血浆渗透压↑细胞内脱水意识障碍脱水严重酮体生成↑酮症水分丢失周围循环衰竭厌食呕吐RBC携氧系统异常酮血症Na＋、K＋、Cl＋、Mg

2＋

代谢性酸中毒76三、临床表现

原有症状加重，如多饮、多尿、乏力，或首次出现；消化S症状明显，食欲，恶心、呕吐，少数腹痛明显，酷似急腹症；呼吸深快，烂苹果味；失水，尿量，皮肤粘膜干、弹性，脉快