内科组-医学影像学课件 妇产科疾病的超声诊断

妇科疾病的超声诊断浙江大学医学院附属第二医院超声医学科洪玉蓉解剖概要子宫超声检查方法经腹扫查：凸阵探头3-5MHz，检查前充盈膀胱经阴道扫查：腔内探头，5-9MHz，检查前排空膀胱凸阵探头腔内探头正常子宫声像图纵切面：倒梨形，轮廓线（浆膜层）光滑清晰，实质（肌层）呈均匀等回声，宫腔线（内膜）呈高回声。宫颈实质回声稍强横切面：近宫底角部呈三角形，体部呈椭圆形子宫正常大小长径前后径横径宫体：宫颈青春前期2.0-3.30.5-10.5-11:1青春后期7442:1绝经期3.5-6.51.2-1.81.2-1.81:1子宫内膜的周期变化：2-4mm5-7mm7-12mm13-14mm卵巢正常声像图椭圆形，实质呈低回声，内卵泡呈无回声大小：4*3*1cm卵泡发育的监测卵泡生长规律：月经周期5-10天，卵巢内可见一个或数个无回声区，代表发育的卵泡。直径仅5-10mm，生长缓慢。

10天以后，其中一个卵泡迅速增大（优势卵泡），每天增长2-3mm，排卵前卵泡测值可达20mm以上。

药物剌激排卵者，卵巢可有多个优势卵泡，测值亦较自然周期稍大。排卵前5天排卵前4天排卵前3天排卵前2天排卵前1天自然周期15.317.419.420.623.2刺激周期16.720.623.224.726.7检查方法：预计排卵前４～５天开始监测，每日1次。记录卵泡部位、大小及数目。成熟卵泡超声标准：

①卵泡长径≧20mm;

②卵泡张力高，壁薄而光滑;

③卵泡表面无卵巢组织覆盖。

排卵后超声表现：

①卵泡明显缩小或完全消失;②卵泡塌陷，内部出现中低水平回声;

③子宫直肠陷凹少量积液子宫肌瘤临床病理：女性生殖器官最常见的良性肿瘤。由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在。一般无明显临床症状根据部位分类：肌壁间肌瘤：60%-70%浆膜下肌瘤：20%黏膜下肌瘤：10%，月经量增多，经期延长宫颈肌瘤：超声表现：子宫大小形态变化，根据肌瘤部位大小而不同肌瘤声像图：边界清晰，低回声结节，有变性时呈强、高、无等不均回声，彩色多普勒有血流信号，RI0.6，可见环状或半环状血流子宫内膜异位症子宫腺肌症卵巢内膜异位症子宫腺肌症临床病理：具有功能的子宫内膜腺体细胞及间质细胞向肌层侵蚀，伴随着子宫平滑肌细胞增生而引起的一种良性病变。多见于30-50岁经产妇50%合并子宫肌瘤，15%合并附件子宫内膜异位症患者可有痛经、月经量增多等临床表现超声表现：子宫均匀或不均匀性增大内膜回声居中或偏移增厚的肌层回声强弱不均，内可有无回声区彩色多普勒示血流无特异性表现，肿块供血来源于正常子宫血管卵巢子宫内膜异位症临床病理：内膜组织异位于卵巢内，随卵巢功能的周期变化，周期性出血和其周围组织纤维化而逐渐形成囊肿可有渐进性痛经，月经失调，不孕，20%无自觉症状超声表现：子宫两侧后方圆形或不规则形囊性包块囊壁厚，内壁不光滑，大小不等囊液透声差，有细弱光点、光团回声囊内结构多变，有单纯囊肿型、多囊型、囊内均匀光点型、囊内团块性型、混合型包块大小的变化：周期变化、逐渐增大卵巢畸胎瘤临床病理：发生于生殖细胞，最常见的临床肿瘤之一其中囊性畸胎瘤占95%以上一般无临床症状，肿块较大时可有压迫症状，或蒂扭转时发生急腹症CA125正常恶变率5%超声表现：错综复杂，有一些特异性征象脂液分层征面团征瀑布征或垂柳征星花状壁立性结节征多囊征杂乱结构征线条征脂液分层征：肿瘤内一分界线，上方为脂质成分，呈细密高回声，下方为液性无回声区面团征：囊壁上附着的高回声团，边界清晰，为发-脂团块瀑布征：高回声团后方衰减线条征：多条短线状强回声平行排列多囊征：囊中囊壁立结节征正常妊娠早期妊娠：12孕周前中期妊娠：13-27周晚期妊娠：28周后早期妊娠早期妊娠超声表现1、妊娠囊（孕囊，gestationalsac,GS）：妊娠最早（5周左右）出现的超声表现HCG>1000时，经阴道超声可见到孕囊HCG>1200时，经腹超声可见到孕囊增长速度1mm/d超声表现：囊壁高回声，厚度均匀，起初圆形，以后上下径和左右径生长快于前后径蜕膜内征（intradecidualsign,IDS）：内膜肥厚，回声增强，内可见孕囊，随孕囊生长，宫腔回声在孕囊所在部位隆起变形，称为蜕膜内征。在早期有助于妊娠囊的诊断宫腔积血-双蜕膜征：着床时少量出血，妊娠囊外出现液性暗区，使包蜕膜与壁蜕膜分开。早孕时少量宫腔出血预后良好2、卵黄囊：孕5.5-6周出现，出现卵黄囊基本可确定宫内孕大小随孕周变化，过大（>10mm）提示妊娠结局不良3、胚芽6-6.5周出现，起初位于卵黄囊一侧4-5w卵黄囊旁致密高回声，无或微弱心搏6w原始心搏，100-120次/分7w胚芽4mm8w成形，头、躯干、四肢9w开始称为胎儿一般只要胚芽能看见，就可以看到心管搏动中、晚期妊娠超声检查内容1.估计孕周2.胎儿生长评估3.评价胎儿体表与内脏结构4.羊水评估5.胎盘6.确定胎位中、晚期妊娠测量指标双顶径（BPD）头围(HC)股骨长（FL）腹围(AC)胎心率(HR)脐血流羊水（最大深度，羊水指数）其他测量（后颅窝池宽度、小脑横径、眼眶直径、足底长度等）主要观察内容：脊柱：连续性、排列、表面皮肤有无缺损胎头：位置、大小、颅内结构四肢：双上肢、手、双下肢、足，长短（FL）及形态颜面：冠状切面扫查，注意唇、腭裂心脏：位置，四腔心切面、左右室流出道及三血管切面，有异常者建议超声心动图检查6.胃泡：有无消失或扩大，有无“双泡征”7.双肾：有无，大小，结构，有无积水等8.肠管：有无异常扩张或闭锁9.腹壁：是否完整，有无脐疝、腹裂畸形10.脐带：血管数量（三根），有无缠绕11.羊水：透声情况、最大深径及羊水指数12.胎盘：位置、回声、有无占位病变等丘脑水平横切面脑中线：在此切面上脑中线居中，不连贯。透明隔腔:在脑中线的前1/3处，呈长方形的暗区,分隔侧脑室中央部的隔膜称为透明隔，位于两侧透明隔之间的腔隙即为透明隔腔，正常时不超过10mm。丘脑：图像中央可见中线两侧对称的卵圆形低回声区结构，即丘脑。第三脑室:两侧丘脑中间的缝隙为第三脑室，正常第三脑室不易被超声观察到。大脑及大脑外侧裂可清楚显示。48丘脑水平横切面---丘脑---丘脑侧脑室后角----第三脑室---------透明隔腔胎儿鼻唇冠状切面唇————鼻子颜面正中矢状面---鼻骨上牙槽突---下牙槽突---胎儿双眼眶切面晶状体————鼻骨——眼眶

脊柱1.约在孕8周，胎儿下部分胸椎和上部分腰椎首先骨化，然后以此为中心向脊柱的头尾侧进行椎体的骨化。2.在孕12周后便可清晰显示脊柱，上端以胎头枕骨为界，下端以坐骨结节中心为标志3.胎儿骶尾部脊柱在孕17～18周后才骨化，故孕18周以前发生的骶尾部的脊柱裂不易诊断。脊柱的扫查切面1.脊柱矢状切面检查：脊柱呈两行排列整齐的串珠状平行光带，从枕骨延续至骶尾部并略向后翘，最后融合在一起。2.脊柱横切面检查(最能显示脊椎解剖结构)：横切面上脊柱呈三个分离的圆形或短棒状强回声小光团，两个后骨化中心较小且向后逐渐靠扰，呈“品”字形排列。其中较大者为椎体骨化中心。3.脊柱冠状切面检查：

近腹侧冠状切面---整齐排列的三条平行光带，中间一条反射回声来自椎体，两侧的来自椎弓骨化中心。近背侧冠状切面---由椎弓骨化中心组成的两条平行光带，中央的椎体骨化中心不显示。脊柱脊柱矢状切面脊柱冠状切面脊柱三维成像

脊柱矢状切面脊柱横切面胎儿胸腔与心脏

明确心脏在胸腔内位置、心脏轴是否正常，心尖指向，心胸比值是否正常，测量胎儿心率，并观察胎儿心律是否整齐，明确有无心律失常。2.

胎儿胸腔与心脏与双顶径、头围及股骨长相比，腹围是晚期妊娠评价胎儿生长发育、估计体重、观察有无宫内生长迟缓的最佳指标。妊娠35周时腹围与头围基本相等，之后腹围超过头围。腹部图像应尽可能呈圆形。腹部的斜切面会使图像呈椭圆形并高估腹围，导致测量错误。腹围（AC）腹围测量在胎儿腹部真正横切面测量皮肤外缘，背侧显示脊柱横切面，内见脐静脉和门静脉窦结合部，同时可见胎胃腹围测量

1.应常规观察腹腔中肾区和膀胱的位置。胎儿肾脏表现为卵圆形的低回声区位于脊柱两侧。2.妊娠期胎儿肾脏的长度：

24周长约22～27mm32周长约28～33mm38周长约36～41mm胎儿肾脏双肾水平横切面↑肾脏纵切面↓左肾----右肾左肾----胃泡胎儿股骨的测量

要求按连续节段顺序追踪扫查法逐一追踪观察胎儿四个肢体及其内的长骨及其手、足形态、结构、手与前臂的关系及手的姿势、足与小腿的关系。明确有无短肢畸形，有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨严重畸形，但对手、足的严重畸形诊断要谨慎。胎儿肢体检查胎儿上肢与手胎儿双下肢与足脐血流脐动脉多普勒频谱能比较真实的反映胎儿缺血缺氧情况。正常脐动脉在妊娠12～14周前无舒张期血流，阻力指数较高。随妊娠周数增加，阻力指数逐渐下降，30周后趋于稳定，RI＜0.68，舒张期血流逐渐增加。脐动脉血流随妊娠进展S/D有下降趋势：

26～30周<4.030～34周<3.534周以后<3.0位于子宫底部、体部的前后侧壁，厚度约2－4cm，<5cm孕28周后胎盘下缘距宫颈内口>4cm胎盘

胎盘成熟度的判断（0－Ⅲ级）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级绒毛膜板直而清晰，光滑平整出现轻微波状起伏出现切迹，并伸入胎盘实质，但尚未达基底膜切迹深达基底膜胎盘实质均匀而微细光点散在增强光点逗点状增强光点高回声光环和不规则强光点和光团基底膜无回声可见，故分辨不清仍无回声可见线状排列的细小光点光点增大，可融合相连，可伴声影0级I级II级III级羊水指数（AFI）：以母体脐部为中心，划分出左上、左下、右上、右下四个象限，分别测量四个象限内羊水池的最大深度，四个测值之和为羊水指数（AFI）。正常范围：10～20cm；在孕37周前AFI≤8cm，或孕37周后AFI≤5cm，为羊水过少；在孕37周前AFI≥24cm，或孕37周后AFI≥20cm，为羊水过多。羊水（AMN）羊水暗区的最大深度：寻找宫腔内羊水最大暗区，内不能有肢体或脐带。测量此暗区的垂直深度。正常范围：2～7.9cm羊水过少：＜2.0cm羊水过