教学查房(针灸科)

铜陵市中医院针灸科临床授课查房查房时间：查房医师：杜若针灸主治医师本次授课查房目的：1、掌握腰椎间盘突出症的看法、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。2、示范专科查体。3、掌握治疗措施实习医师报告病史：患者，女，48岁，因“腰痛伴左下肢难过1周。”于2011-7-10-8：收住住院。患者1周前，因弯腰不慎，出现上述症状，经休息症状未见好转。现患者腰部及左侧臀部痠账难过，放射至左小腿后外侧及足底。站立及行走痛甚。卧床休息痛减。病程中无发热，盗汗、咳嗽；舌紫暗，苔薄白，脉细涩。饮食可，二便调，睡眠一般。既往史：否认有高血压、糖尿病病史；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36.3℃；P80次/分；R20次/分；BP130/80mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，扶入病房，查体合作，对答切题，语言流利，口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋奉迎未及肿大。头颅圆整，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80次/分,律齐。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗，苔薄白，脉细涩。专科检查：腰椎活动度变直，两侧腰肌紧张，L4/5L5/S1椎左侧压痛（+），左侧放射痛（+），挺腹试验（+），双膝腱反射对称，屈颈试验（－），左直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）；右直腿抬高试验70°，加强试验（-）。“4”字试验（－），左踇背伸肌力减弱，左侧跖屈肌力减弱。四肢肌力正常。辅检：2010年2月我院行腰椎CT示L4/5L5/S1椎间盘突出，椎管狭窄。诊断：中医诊断：腰痛病——气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症上级医师归纳病例特点：1、患者年龄、性别2、生活习惯3、既往病史4、家族史5、临床表现问题：有哪些因素会以致椎间盘突出？1、久坐久站患者。2、外伤。3咳嗽、打喷嚏。辅助检查：1、腰椎CT2、生化检查3、抗“o”及RF4、肝胆及双肾B超检查。问题：（学生提问）若是CT显示：椎间盘膨隆，临床可否算椎间盘突出？老师回答：膨隆也属于椎间盘突出范围内，主要看椎间盘彭出大小、地址、可否压迫脊神经及硬膜囊。诊断及鉴别诊断：1、腰椎间盘突出症的病因2、临床表现:3、诊断依照4、鉴别诊断5、治疗问题：1、腰椎间盘突出症的定义（结合我们前一次临床理论授课回答）欧阳恩路答：突出症是腰椎间盘发生退行性病变今后，因某种原因（伤害、过劳等致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根、硬膜囊、马尾神经）引起一系列腰痛伴下肢放射痛的征候群，称腰椎间盘突出症。2、腰椎间盘突出症的中医诊断分型？郭英答（1）气滞血瘀：患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动，难过难忍，脊柱侧弯，腰4.5或腰5骶1一侧有明显压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重。后期可见下肢难过麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不公则痛。（2）风寒湿：无明显外伤史，病因不明显，渐渐感觉腰部伴下肢重着难过，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，难过加重，苔白腻脉沉缓，此属风寒湿之邪所致。（3）肝肾亏虚：患者素体天分不足，或长远患有慢性病，以致肾脏精血损失，无以滋润经脉，出现腰腿难过，酸重无力，缠绵数年，时轻时重。属肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不由，气喘，属肾阴虚者，多有头晕眼花，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。问题：本病需与何病相鉴别？相鉴别疾病特点？（结合我们前一次理论授课回答）腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症有慢性腰痛，以及一侧或两侧根性难过，站立行走时可加重，屈膝卧位时可以缓解，骑自行车时不痛，有典型的间歇性跛行，步行几十米或数百米后出现一侧或两侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但下蹲或休息可连续行走，腰椎CT或MRI可见明显的要椎管狭窄。上级医师示范查体：（专科查体）膝腱反射（腰2-4，股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿挺直。跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。直腿抬高试验及加强试验：仰卧，下肢挺直，检查者，一手握住踝关节，使膝关节挺直，抬高低肢，慢慢抬高，直至患者下肢产生难过为止，记录此时下肢与床面的角度。加强试验：在抬高产生难过时，放低下肢，至无痛为止，在足背予以背伸加压，出现下肢难过，为阳性。治疗措施：（上级医师示范）（一）.重申急性期绝对卧硬板床休息。同学可能问：为什么腰椎间盘突出症患者急性期需要绝对卧床？绝对卧床，可以减少上身重量对椎间盘的挤压，从而加剧神经根水肿。卧床休息，从必然程度上，可以减少神经根水肿。（二）.治疗：1．针灸治疗：（1）、针刺：常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。方法：每次采用3～5个穴位，用泻法。选穴以常用穴为主，依照其难过可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。可依照病情使用电针1-2组穴位（急性难过慎用）。（2）、耳针：常用穴：坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。方法：用王不留行子敷贴穴位。同学可能问：针灸的治疗作用？其中针灸治疗的作用原理：在中医基本理论指导下，运用针和灸的方法，对人体腧穴进行针刺，经过经络的作用，达到治病的目的。针灸拥有调停阴阳、劝导经络、扶正法邪的作用。推拿手法（1）揉法。沿腰背部顺行向下至小腿进行揉摩，以放松身体，舒通经络赌气血得以畅达。（2）点按法。点按两侧腰肌，以改变腰肌紧张状态。（3）弹筋法。弹拨腰肌，以愉悦肌肉．恢复肌纤维组织弹性。（4）推法。用双手掌根沿脊拄两侧自背部开始推至臀部，以调达气血、劝导经络，使腰背肌肉得以调整。（5）按揉法。沿受累的神经路线重点按揉至小腿，以松解肌肉，改进受累区血受累区血液循环，恢复麻木区的神经组织。（6）翻身仰卧，采用捏拿法。捏拿股四头肌，改进肌肉弹性，恢复肌张力。（7）点穴法。自腰部开始依次点按肾俞、环跳、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉穴，以通经活络．改进神经传导，促进神经组织恢复。（8）推理法。沿大腿后侧顺行向下至跟腱进行推理，使下肢整体气血流通，肌肉伸展。（9）摇法。仰卧位屈膝屈髋后进行旋转摇运，以松解通利腰骶关