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文档简介

门(急)诊病历书写要求与内容病历书写是临床医师必须掌握的一项技能，一份病历可以体现一个医师、一个医院的医疗质量和业务水平，是现代医学的法定文件，具有法律效力。写好每一份门诊病历对锻炼医师的临床技能、最大程度的减少医疗纠纷、维护医生和医院利益有着重要意义。因此临床医师必须以高度负责和实事求是的科学态度认真3．1门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应该重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查和特殊检查。两次不能确诊的患者，接诊医师应该请上级医师诊治。与上次不同的疾病一律按初诊病人书写门格检查，并作详细的记录。病情如有变化应该随时进行

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