视网膜脱离护理查房陈茂林8月日

每一个爱美的女孩都想拥有一双美丽的眼睛现在是1页\一共有38页\编辑于星期三现在是2页\一共有38页\编辑于星期三一、眼的解剖结构眼球视路眼附属器现在是3页\一共有38页\编辑于星期三眼球现在是4页\一共有38页\编辑于星期三眼球壁外层：纤维组织膜中层：葡萄膜内层：视网膜角膜巩膜虹膜睫状体脉络膜眼球壁眼球现在是5页\一共有38页\编辑于星期三

纤维结缔组织构成，质地坚韧，具有保护眼球内组织和维护眼球形状的作用。前1/6为透明的角膜后5/6为瓷白色的巩膜角巩膜缘：角膜和巩膜移行区眼球外层-角膜眼球壁现在是6页\一共有38页\编辑于星期三瓷白色、坚韧分为：表层、实质层和棕黑层视乳头处：外2/3移行于视神经鞘膜，内1/3较薄形成筛板肌肉附着点处最薄约0.3mm视神经周围巩膜最厚约1.0mm眼球壁眼球外层-巩膜现在是7页\一共有38页\编辑于星期三也称血管膜、色素膜，含有丰富的血管和色素，具有营养、遮光和调节屈光的作用。由前向为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。1.虹膜2.睫状体3.脉络膜眼球壁眼球中层（葡萄膜）现在是8页\一共有38页\编辑于星期三眼球壁内层-视网膜视网膜是一层透明的薄膜，后极部无血管的凹陷区称黄斑中心凹，是视觉最敏锐处。视网膜分为色素上皮层和神经感觉层，两层间有一潜在间隙，视网膜脱离多由此处发生。眼球现在是9页\一共有38页\编辑于星期三第一级神经元为感光细胞，分视锥细胞视杆细胞，分布于黄斑区，感受强光和色觉，视杆细胞分布于视网膜周边部，感受弱光。第二级神经元为双极细胞；第三级神经元为神经节细胞。现在是10页\一共有38页\编辑于星期三二、疾病概述视网膜脱离（RD）是指视神经上皮层与色素上皮层相互分离的病理状态。是一种较严重的、较常见的致盲性眼病。可分为孔源性、牵拉性、渗出性。

发生视网膜脱离后如能够及时手术，黄斑脱离在5日以内复位，视功能尚能恢复至发病前的水平。视网膜脱离日久，即使手术成功，也将发生视功能的永久损伤。现在是11页\一共有38页\编辑于星期三

正常眼底图片现在是12页\一共有38页\编辑于星期三视网膜脱离图片现在是13页\一共有38页\编辑于星期三

视网膜脱离图片现在是14页\一共有38页\编辑于星期三临床表现（早期症状）视力：发病前先感到眼前有飞蚊、闪光感并似有云雾遮挡，以后视力突然下降。视野：在脱离的视网膜对侧的视野有缺损，并逐渐扩大。眼压：开始正常，随脱离范围的扩大而下降。眼底检查：脱离区呈灰色或青灰色隆起，隆起高、范围广者可遮挡视乳头，甚至呈漏斗状完全脱离。在原发性视网膜脱离中90%以上可发现裂孔。现在是15页\一共有38页\编辑于星期三治疗原则：封闭裂孔，使脱离的视网膜复位。方法：外垫压术：可采用凝固合并放出视网膜下液法，光凝或电凝法，巩膜外加压术及环扎术方法。玻璃体切割+眼内填充术。（复杂的视网膜脱离选择玻璃体内气体或硅油充填术等）

体位：术前使裂孔处于最低位术后使裂孔处于最高位(手术后体位和头位要根据眼底情况和裂孔位置来确定，原则是应使裂孔处于最高位置，体位取俯卧位，全麻患者要在麻醉完全清醒后取俯卧位。根据裂孔位置选择头位，如黄斑裂孔可取面朝下与地面平行的头位；如裂孔位置位于鼻侧或颞侧，可选择头偏左或偏右侧卧位，也可换坐姿头向左或向右偏斜，使裂孔处于高位；裂孔在下方的患者要保持头低垂，面部向下的体位。可取俯卧位，胸腹部垫高，达到头部低垂的要求。也可跨坐在低背的椅子上，胸部俯卧在椅背上使头垂下。)现在是16页\一共有38页\编辑于星期三【易患因素】①近视眼

视网膜脱离多发生于近视眼患者，近视眼的病变主要在眼球后节，使视网膜变性、萎缩玻璃体液化，便容易发生网脱。②无晶体眼

白内障手术伴有玻璃体并发症的人特别容易发生视网膜脱离。发生在白内障囊内摘除术后玻璃体腔变大，增加了玻璃体摆动的空间，使其对视网膜的牵引力增强。术中玻璃体的丢失加剧了这种作用。有玻璃体嵌顿时，则改变了玻璃体后脱离的自然状况，从而诱发了玻璃体对无晶体眼视网膜的效应。

现在是17页\一共有38页\编辑于星期三③年龄老年人玻璃体大多变性、液化，常伴有各种视网膜变性，因而容易发生视网膜脱离。④视网膜变性有些视网膜变性，如格子样变性、霜样变性、铺路石样变性，特别容易形成视网膜裂孔。这是因为变性降低了视网膜的粘着力，抗牵引力降低。⑤外伤在挫伤中，撞击运动的瞬间可使眼球暂时变形，尽管眼球壁能顺应外力，但玻璃体不能，此时玻璃体基底部与球壁分开，容易产生视网膜锯齿缘离断。穿孔性外伤可直接造成视网膜脱离，而后期玻璃体增殖可导致牵引性网脱。现在是18页\一共有38页\编辑于星期三三、查房内容◆床号：28床◆姓名：白永志◆性别：男◆年龄：40岁◆婚姻：已婚◆民族：汉◆文化程度：初中◆吸烟/饮酒史：16年余◆家族史：家族中无类似病史和特殊遗传史现在是19页\一共有38页\编辑于星期三主诉：“右眼视力突发下降半月”于2015年7月10日09：41分

步入病房。

Vod：0.04

Tod12mmhg眼睑（－）结膜无充血，角膜透明，前房（－），晶体无混浊，眼底：下方网脱波及黄斑，视网膜：脱离，色觉：红绿色不能辨认，光定位：右眼上方光定位不准体征：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP96/62mmHg。血糖6.5mmol/L。专科检查：右眼

左眼Vos：0.8（矫正）Tos16mmhg，眼睑（－），结膜无充血，角膜透明，前房（－），晶体无混浊，眼底：正常，视网膜：无脱离。色觉：红绿色能辨认，光定位：准确。现在是20页\一共有38页\编辑于星期三辅助检查血、尿、小便均正常，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗体（－），梅毒（－），艾滋（－），X线胸片及心电图检查未见异常。专科检查：三棱镜、眼底荧光血管造影、眼科B超检查、OCT(视光学断层扫描)等。入院诊断：1、右眼视网膜脱离(孔源性)2、双眼屈光不正入院处理（10/7）：眼科护理常规、二级护理、软食、妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mlqid。（12/7）医嘱定于明日下午在局麻下行右眼玻璃体切除+视网膜激光光凝+硅油填充术。术前半小时肌注注射用血凝酶（1单位/支）1单位1支。现在是21页\一共有38页\编辑于星期三术前的护理诊断与护理目标（11/7）根据该患者的入院评估，制定出如下护理诊断和护理目标。(一)护理诊断1、焦虑与视功能损害及担心预后有关2、睡眠形态紊乱环境改变，焦虑紧张情绪3、知识缺乏缺乏此病的防治知识及护理知识4、有受伤的危险视与力下降、视野缺损，缺乏安全知识（二）护理目标1、焦虑心理减轻或消除。2、患者在2天内能适应病房环境，能够保证夜间睡眠6h，能运用有效的方法促进睡眠。3、患者对疾病及相关知识有所了解。4、患者能够正确认识到自身存在着受伤的危险因素；患者能够采取预防性保护措施避免受伤。现在是22页\一共有38页\编辑于星期三术前护理计划与实施（11-12/7）（一）焦虑的护理措施1、向患者及家属介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及关规章制度。2、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。3、引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并评估患者的焦虑程度。4、鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题并给予解释说明，介绍有关疾病转归、预后的知识，以减少患者的担忧，恢复自信。5、指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心，散步、听广播和音乐等。6、说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者能主动和医生配合。现在是23页\一共有38页\编辑于星期三（二）睡眠形态紊乱的护理措施1、引导患者说出睡眠形态改变的性质（入睡困难、早醒、多梦等)，分析其原因，估计失眠的程度。2、心理护理：关心体贴、耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗。3、晚间睡前温水泡脚或温水浴，喝200ml温热牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。4、提供安静舒适的睡眠环境，避免避免声音和光线的刺激，减少干扰。5、必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。现在是24页\一共有38页\编辑于星期三（三）知识缺乏的护理措施1、告知患者当视力下降、视野缺损、眼部有闪光感时，随时就诊，做到早发现、早诊断、及时治疗，提高生活质量。2、向患者讲述术中配合：患者手术放松，头不能移动，不能咳嗽、打喷嚏等，如有不适应立刻告诉手术医生，以便及时处理。3、术前尽量卧床休息，以免视网膜裂孔扩大。现在是25页\一共有38页\编辑于星期三（四）有受伤的危险（潜在的）护理措施1、观察患者的自理能力，估计患者潜在性损伤的危险程度。2、为患者提供安全的活动场所：提供足够的照明，夜间用柔和的灯光。灯光开关要在床边容易触及的地方。把障碍物从患者经常走动的区域移开。④地面防水、防滑。3、教导患者下列预防性措施：避免穿不合脚的鞋子或拖鞋。鼓励患者在病情允许的情况下进行适当的活动，以增加活动耐力。避免入厕时间过长，选择合适的便器。现在是26页\一共有38页\编辑于星期三护理效果评价（13/7）（13/7）患者经过以上的护理措施已解决的护理问题：

焦虑；睡眠形态紊乱；知识缺乏。

护理目标实现的有：焦虑心理减轻，患者睡眠时间达6-8h，患者对疾病知识有所了解。④术前没有发生跌倒/坠床、烫伤等。患者于（13/7）15：23进手术室在局麻下行右眼玻璃体切除+视网膜激光光凝+硅油填充术。术毕于18：00回病房，

T36.6℃，P76次/分，R21次/分，BP105/65mmHg。右眼部包扎敷料干净，无松脱，诉疼痛，能忍受。处理：眼科术后护理常规，一级护理，软食，留陪伴，俯卧位休息，美络西林钠4.0g+地塞米松10mgivgttqd抗炎治疗，注射液血凝酶1单位1支止血治疗，滴眼妥布霉素地塞米松滴眼液0.01ml滴右眼bid,马来酸噻吗洛尔滴眼液0.1ml滴右眼bid，布林佐胺滴眼液0.1ml滴右眼bid。口服：洛芬待因片0.2g口服tid。现在是27页\一共有38页\编辑于星期三术后的护理诊断与护理目标(13-14/7)

根据该患者的术后评估，制定以下护理诊断和护理目标。(一)护理诊断1、疼痛与焦虑手术创伤；担心预后2、睡眠形态紊乱与术后体位不适3、舒适的改变强迫性体位的不适；疼痛4、知识缺乏缺乏此病的围手术期护理知识5、自理能力下降术后体位；视力障碍6、有受伤的危险术眼包扎有关7、有便秘的危险与患者生活方式改变及不活动有关8、潜在并发症感染；眼压高；继发性青光眼；④脉洛膜脱离；⑤白内障等。

现在是28页\一共有38页\编辑于星期三（二）护理目标1、经过对症处理，患者能耐受疼痛，自觉症状减轻；手术3日后疼痛基本缓解，焦虑心理减轻或消除。2、患者在术后2日内能适应特殊体位的要求；在保持体位的要求下，能进行基本的日常生活，如吃饭、穿衣、入厕等；患者术后眼痛可以忍受，能够保证并逐渐减轻。3、患者对疾病及相关知识有所了解。4、满足患者最基本的生活需要，并帮助患者制定和实施改变生活方式的计划，提高自理能力。5、患者留陪伴一人，必要时加用床挡。6、患者无便秘发生，并对预防便秘的重要性有了一定的认识。7、患者伤口愈合过程正常，无感染，眼压控制理想。现在是29页\一共有38页\编辑于星期三术后护理计划与实施（一）疼痛与焦虑的护理措施1、观察患者眼痛的性质、估计疼痛程度。2、对患者的疼痛做出反映，给予安慰，向患者解释说明手术引起眼痛的原因、持续时间及性质。3、提供安静舒适的睡眠环境，减少陪护和探视人员，保证患者得到充分的休息。4、分散患者对疼痛的注意力，如为患者读报、放轻音乐等。5、必要时遵医嘱用镇痛药。（二）睡眠形态紊乱的护理措施（同前）现在是30页\一共有38页\编辑于星期三（三）舒适度的改变的护理措施

1、手术后帮助患者取正确的体位，并协助患者保持该体位；向其说明体位在术后的重要性，保持该体位对其预后的有利影响，增强患者战胜疾病的信心。2、患者取俯卧位时，提供小枕垫于前额区域或提供自行设计的俯卧位头垫器，协助起支撑作用，以减轻患者的不适。3、定时协助患者活动四肢，改变身体承重的着力点，教会患者及家按摩方法，以减少颈、胸、腰等部位的不适。4、由于患者须低头，患者在喝水时可以给予吸管，避免患者因抬头引起的不适。5、观察疼痛发生的时间、性质及眼压情况，并及时报告医生。必要时遵医嘱给予降低眼压的药物或镇痛、镇静药。现在是31页\一共有38页\编辑于星期三现在是32页\一共有38页\编辑于星期三现在是33页\一共有38页\编辑于星期三

（四）知识缺乏的护理措施1、向患者讲解术后体位的配合；教会患者正确俯卧位并讲明严格遵守卧位的重要性。

（五）自理能力下降的护理措施

1、给予患者日常生活上的帮助。2、帮助患者完成日常生活活动，如协助近食、洗漱、入厕、活动等，将呼叫器放于患者枕头边的位置，便于患者取用。

（六）有受伤的危险（潜在的）护理措施现在是34页\一共有38页\编辑于星期三（七）有便秘的危险的护理措施1、评估患者便秘的程度及便秘的原因，了解病人对饮食的爱好及习惯。2、对于轻微便秘者，嘱多食含纤维素多的蔬菜和水果，鼓励患者摄入足够的水分。3、嘱患者尽量养成规律的排便时间。4、由于患者俯卧位，嘱患者可以在面部朝下与地面保持水平的情况下下床活动，增加肠蠕动也可以嘱患者坐在椅子上（脸仍然保持与地面水平），用手顺时针按摩腹部。5、对于严重便秘者，当应用上诉方法无效时，可以适当应用缓泻药，如口服果导片、麻仁丸、番泻叶等。重者可加用开塞露，若再无效就需要灌肠了。6、便秘重在预防，告知家属和病人预防便秘的重要性。现在是35页\一共有38页\编辑于星期三（八）潜在并发症的护理措施1、眼内感染观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况。应早期诊断，早期治疗。局部及全身给予光谱抗生素，眼内注入抗生素。一旦怀疑眼内炎，应做前房穿刺和玻璃体腔注药。药物疗效不佳时应及时行玻璃体切割术。2、高眼压夜间每2h查房一次，提醒患者持续性保持俯卧位，密切监测眼压情况，患者如出现头痛、恶心、呕吐等症状，及时报告医生并给予相应的降眼压处理。3、继发性青光眼对手术后发生的各种类型的青光眼，首先采用药物治疗，必要时采取高渗药治疗。如系玻璃体腔注气过量、眼压不能控制，有发生视网膜中央动脉阻塞危险者，应放出部分气体。4、脉络膜脱离经局部或全身使用糖皮质激素、高渗药治疗，绝大多数可以自然吸收，预后较好。若出血性脉络膜脱离出血范围，药物治疗无效，可在术后1-2周做巩膜切开放血。5、白内障术中损伤晶状体，混浊呈进行性加重，后期常需要做白内障手术。现在是36页\一共有38页\编辑于星期三

经过以上护理措施的实施，14－15/7护士长、主管护士查房：患者生命体征平稳，诉右眼异物