腹痛的诊断思路

腹痛的诊断思路十堰市人民医院湖北医药学院附属人民医院袁良俊现在是1页\一共有33页\编辑于星期四腹痛是临床最常见症状之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对腹痛尤其是急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。现在是2页\一共有33页\编辑于星期四腹痛（据起病缓急、病程长短）急性腹痛慢性腹痛现在是3页\一共有33页\编辑于星期四急性腹痛常见病因(1)腹腔脏器疾病(1)急性炎症急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，TB性腹膜炎等。急性穿孔胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。急性梗阻、扭转急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊肿扭转。现在是4页\一共有33页\编辑于星期四急性腹痛常见病因(1)腹腔脏器疾病(2)急性内出血腹腔内各脏器急性自发破裂出血,胆道出血，异位妊娠破裂出血血管病变急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞脾或肾梗塞。其他急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合症，痛经，胃神经官能症。现在是5页\一共有33页\编辑于星期四急性腹痛常见病因(2)腹腔外脏器疾病胸部

心脏:不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎肺、胸膜:下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸全身性感染性:腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB，脓毒血症非感染性:腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒症，系统性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，神经官能症。现在是6页\一共有33页\编辑于星期四慢性腹痛1腹腔器官的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、crohn病2空腔器官的张力变化胃痉挛3胃、十二指肠溃疡4腹腔脏器扭转或梗阻慢性胃、肠扭转5脏器包膜的牵张病变肿胀肝炎、肝癌6中毒与代谢障碍7肿瘤压迫及浸润8胃肠神经功能紊乱现在是7页\一共有33页\编辑于星期四腹痛发生机制腹腔内脏器受脊髓后角脊髓丘脑束（换元）大脑皮层感觉区丘脑（顶叶）（换元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧现在是8页\一共有33页\编辑于星期四腹痛的类型：内脏痛深部的钝痛或灼痛疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较剧烈位置明确、在一侧局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏

现在是9页\一共有33页\编辑于星期四躯体性腹痛（腹膜皮肤反射痛）

具有脊髓节段性神经分布的特点程度剧烈而持续伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛一般代表有腹膜受侵。现在是10页\一共有33页\编辑于星期四诊断思路现在是11页\一共有33页\编辑于星期四1.病史及体检1、年龄性别婴幼儿先天性消化道畸形幼儿肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等青壮年急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤导致脏器破裂内出血等老年人胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎妇科疾病急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经男性溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女女性急性胆道疾病、胰腺炎女多于男

现在是12页\一共有33页\编辑于星期四2、既往史有类似发作史应考虑胆石症、胆囊炎泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等手术史胃次全切除术后吻合口溃疡出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等现在是13页\一共有33页\编辑于星期四3.常见脏器疼痛特点现在是14页\一共有33页\编辑于星期四（1）食管（T1—T6）

疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病变水平（T1—T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛现在是15页\一共有33页\编辑于星期四(2)胃与十二指肠(T7—T9)部位通常在中上腹，有时可偏右或左疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛具有以下特点

与饮食有关可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻常于夜间加重消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性

现在是16页\一共有33页\编辑于星期四（3）胰腺疼痛可在上腹部，但有时范围广泛头部病变位于中线右侧胰体病变痛在脐周或中线部位胰尾病变在中线左侧疼痛常可感觉于腰背部疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微现在是17页\一共有33页\编辑于星期四（4）胆道（T6~T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛间区起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸现在是18页\一共有33页\编辑于星期四（5）小肠（T10）疼痛都位在脐周通常为绞痛性质现在是19页\一共有33页\编辑于星期四(6)结肠（T8~T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质可因排便或排气减轻可伴有排脓血或粘液现在是20页\一共有33页\编辑于星期四（7）肾与输尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿现在是21页\一共有33页\编辑于星期四（8）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后可有内出血症状阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块现在是22页\一共有33页\编辑于星期四4、依急性腹痛部位诊断最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）剑突下及（或）右上腹痛：多为肝胆系统，胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右隔下、右肾病变剑突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、结肠脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、心脏或心包病变及左肾病变

现在是23页\一共有33页\编辑于星期四腰腹部、脐旁痛肾、输尿管病变脐周痛小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等右下腹痛回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变左下腹痛左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变脐下腹痛膀胱、子宫或盆腔病变现在是24页\一共有33页\编辑于星期四弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔，梗阻或缺血性病变、腹型紫癜，疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经官能症等现在是25页\一共有33页\编辑于星期四5、起病方式突发剧痛肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌梗死、心绞痛等暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛急性胆囊炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等现在是26页\一共有33页\编辑于星期四6、伴发病症伴发热先发热后腹痛多为急性炎症，多无需手术治疗先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾病，常需手术治疗伴呕吐多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻、结石嵌顿胃型感冒、肠套叠、神经官能症等伴腹胀急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等伴黄疸多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等现在是27页\一共有33页\编辑于星期四7、与排便的关系腹痛伴腹泻多为炎症腹痛伴血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎腹痛伴便秘或停止排便、排气肠梗阻、便秘现在是28页\一共有33页\编辑于星期四8、伴休克急性内出血:异位妊娠破裂或腹腔内脏器破裂急性穿孔致弥漫型腹膜炎腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转腹腔内急性血管性病变急性心肌梗死或休克型肺炎现在是29页\一共有33页\编辑于星期四辅助检查血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线检查等超声波检查对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索内镜、CT诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。现在是30页\一共有33页\编辑于星期四[超声在急腹症诊断中的评价]超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过超声检查，可确定病因，决定分科和是否需要手术和选择手术方式。多数受检者在术前能做出明确诊断，从而降