重型颅脑损伤患者的监护ICU

内容提要概述护理评估常见护理问题治疗措施监测与护理

现在是1页\一共有75页\编辑于星期二概述分类

颅损伤：头皮和颅骨损伤脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经损伤重度颅脑损伤

格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分≤8分昏迷6小时以上伤后24小时内意识恶化、再次昏迷6小时以上（致死率、致残率占全身各部位损伤首位）现在是2页\一共有75页\编辑于星期二

一、护理评估现在是3页\一共有75页\编辑于星期二病因直接损伤暴力直接作用于头部间接损伤暴力作用于其他部位继发损伤脑缺血、出血、水肿、变性现在是4页\一共有75页\编辑于星期二身体状况1.颅骨局部或整体变形

骨折凹陷性骨折线形骨折粉碎性骨折现在是5页\一共有75页\编辑于星期二

颅骨骨折

解剖生理基础颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。现在是6页\一共有75页\编辑于星期二

颅骨骨折

临床表现1.颅盖骨折①骨折局部肿胀、压痛。②局限性下陷区，偏瘫、失语或局部癫痫等神经系统定位病征。③线形骨折常需X线平片或CT摄片确诊。2.颅底骨折(basilarfractureofskull)，骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏。现在是7页\一共有75页\编辑于星期二颅底骨折的主要表现

现在是8页\一共有75页\编辑于星期二身体状况1.颅骨局部或整体变形

脑损伤颅内出血脑脊液漏现在是9页\一共有75页\编辑于星期二身体状况2．颅内压增高脑水肿和颅内血肿表现脑疝表现现在是10页\一共有75页\编辑于星期二颅内血肿

颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。现在是11页\一共有75页\编辑于星期二颅内血肿的分类根据血肿发展的速度分为：急性血肿(3d内)亚急性血肿(4-21d)慢性血肿(21d以上)根据血肿的部位分为:硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿现在是12页\一共有75页\编辑于星期二身体状况3．脑挫裂伤意识障碍昏迷时间长中间清醒期广泛脑皮质损害和脑干损伤瞳孔异常神经系统定位体征

偏瘫失语、偏感觉障碍视野缺损和癫痫生命体征变化其他蛛网膜下腔出血等现在是13页\一共有75页\编辑于星期二身体状况4．脑干损伤昏迷持续昏迷、植物生存瞳孔和眼球运动中脑损伤、脑桥损伤生命体征脑桥损伤、延髓损伤交叉瘫痪大脑强直现在是14页\一共有75页\编辑于星期二身体状况5.全身表现其他器官损伤血胸、气胸、四肢骨折脊柱损伤、内脏损伤全身脏器功能紊乱水电解质紊乱脑性肺水肿应激性溃疡凝血机制异常现在是15页\一共有75页\编辑于星期二身体状况6．辅助检查

常规检查头颅CT检查现在是16页\一共有75页\编辑于星期二心理社会状况心理反应认知与期望值个性特征经济状况和家庭社会支持系统现在是17页\一共有75页\编辑于星期二

二、常见护理问题现在是18页\一共有75页\编辑于星期二常见护理问题意识障碍窒息的危险体温过高植物生存的可能潜在并发症:肺部感染、脑性肺水肿、泌尿系感染、消化道出血、深静脉血栓、低钠血症、高钠血症、癫痫。现在是19页\一共有75页\编辑于星期二

三、治疗措施现在是20页\一共有75页\编辑于星期二治疗措施急救措施保持呼吸道通畅防止窒息抗休克体位、保暖、扩充血容量处理合并伤现在是21页\一共有75页\编辑于星期二治疗措施手术治疗

适应证开放性颅脑损伤颅内血肿脑疝目的血肿清除清除坏死脑组织现在是22页\一共有75页\编辑于星期二治疗措施药物治疗1.降低颅内压脱水治疗降温亚低温治疗激素治疗脑室穿刺引流现在是23页\一共有75页\编辑于星期二治疗措施药物治疗2．抗癫痫3．抗感染4．营养支持静脉营养、胃肠营养5．控制血糖、维持水电解质平衡6．促苏醒7.其他：并发症防治、高压氧治疗现在是24页\一共有75页\编辑于星期二

四、病情监测与护理现在是25页\一共有75页\编辑于星期二颅脑损伤的重症监护【ICU】颅内压监护神经功能监护心电监护动脉血压监护中心静脉压监护呼吸功能监护血氧饱和度监护体温监测脑血流监测脑组织氧合与代谢监测

现在是26页\一共有75页\编辑于星期二一、颅内压监护※颅内压监护是采用传感器和监护仪连续测量颅内压以观察颅内压动态变化的方法。颅内压监护可以了解伤后颅内压的状态，在颅脑损伤的诊断治疗和预后判断方面具有较重要的参考价值。Guilllance于1951年最先在实验中应用颅内压监测，1960年lunberg首先在临床使用。目前，在我国已广泛应用于临床，在神经外科重症监护病房约50%病人采用颅内压监护。除了解ICP外，还可以借此监测脑灌注压cpp现在是27页\一共有75页\编辑于星期二现在是28页\一共有75页\编辑于星期二

颅内压监护※㈠颅内压监护的指征重型颅脑损伤GCS8及CT脑扫描有一场征象，无论术前或术后均适于颅内压监护。轻型或重型颅脑损伤GCS9~15，伤后CT脑扫描复查发现损伤灶扩大或有血肿，病情加重但不需要手术的患者，可行颅内压监护。伤后曾有休克低氧血症及高碳酸血症者，往往出现脑水肿加重及颅内压增高的趋势，颅内压监护也有价值。现在是29页\一共有75页\编辑于星期二颅内压监护※㈡颅内压监护的类型无创颅内压监护有创颅内压监护：脑实质内法硬膜外法蛛网膜下腔插管法脑室内插管法硬脑膜下法现在是30页\一共有75页\编辑于星期二

颅内压监护※㈢颅内压分级：目前国际上采取以下标准正常，压力为0.7~2.0kPa(5~15mmHg)轻度增高，压力为2.1~2.7kPa(16~20mmHg)中度增高，压力为2.8~5.3kPa(21~40mmHg)重度增高，压力为5.4kPa(40mmHg)一般多将压力>2.6kPa作为需要采取降颅压处理的界限。Cpp应维持在9.3kPa以上，以防脑缺血缺氧。现在是31页\一共有75页\编辑于星期二颅内压监护※㈣颅内压波形正常波形为压力曲线平直，无快速大幅度升高，压力水平为正常，也可增高。现在是32页\一共有75页\编辑于星期二

颅内压监护※㈣颅内压波形异常波形，可分为A波和B波A波又称高原波，系压力突然升至6.7~13.2kPa(50~100mmHg)，持续5~20分钟后降至原水平或更低所形成的一种压力波形，其出现时间无规律。如出现高原波，预示颅内压增高，病情处于严重阶段。现在是33页\一共有75页\编辑于星期二颅内压监护※㈣颅内压波形异常波形，可分为A波和B波 上述波形的关系，A波提示颅腔代偿功能频于衰竭，是非常紧急的信号。B波则是A波的前奏，提示脑顺应性降低，即依靠脑脊液和脑血容量的减少已不能缓解颅内高压，多见于脑血管自动调节功能障碍等原因所致。现在是34页\一共有75页\编辑于星期二

颅内压监护※㈣颅内压波形异常波形，可分为A波和B波B波又称节律震荡波，每分钟出现0.5~2次，高度0~6.7kPa(0~50mmHg)，无临床意义。现在是35页\一共有75页\编辑于星期二颅内压监护※㈤应用价值

颅内压监护仪表达的颅内压增高的改变往往先于临床ICP增高的表现。因此，颅内压监护可以起到早期报警的作用。通过颅内压监护，能准确了解颅内压变化，合理应用降颅压措施，减少治疗的盲目性。更重要的是有利于及早发现迟发型或手术后并发的颅内血肿和和其他引起的ICP增高的病变，及时采取手术治疗。现在是36页\一共有75页\编辑于星期二神经功能监护意识状态监护瞳孔监护运动功能监护生理反射监护病理反射监护脑膜刺激征监护现在是37页\一共有75页\编辑于星期二神经功能监护※意识状态监护

传统判断方法清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷Glasgowcomascale评分法现在是38页\一共有75页\编辑于星期二

Glasgowcomascale评分法

GCS昏迷指数

睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6

呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5

刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4

无反应1有音无语2四肢屈曲3

无反应1四肢伸直2

无反应1（重度颅脑损伤患者Glasgow评分小于8分）现在是39页\一共有75页\编辑于星期二神经功能监护※瞳孔监护

监护中主要注意瞳孔变化与意识状态的关系，运动功能及各种反射的关系等。

通过观察瞳孔的大小，形态是否对称，对光反射情况来判断颅脑损伤的情况，程度及可能存在的问题。正常情况下双侧瞳孔等大同圆，直接和间接对光反射灵敏，一般光线下瞳孔直径2~5mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于6mm为瞳孔散大。在瞳孔观察中，尤其要注意是否伴有意识障碍。现在是40页\一共有75页\编辑于星期二神经功能监护※运动功能监护

通过吩咐伤员主动完成动作或刺激意识障碍的患者（压眶，疼痛刺激躯干或肢体）被动产生运动和观察肢体的自然位置来判定肌力情况，明确是否存在运动系统的障碍。现在是41页\一共有75页\编辑于星期二神经功能监护※生理反射监护 浅反射包括角膜反射，腹壁反射，提睾反射等。颅脑损伤后严重的意识障碍使浅反射消失。浅反射的存在，消失或出现，反应脑组织损害程度与神经功能恢复情况。深反射是指各种腱反射，深昏迷时各种腱反射均消失，意识障碍较轻时深反射可引出。现在是42页\一共有75页\编辑于星期二神经功能监护※病理反射监护

霍夫曼氏征，巴彬斯基征等病理反射的出现提示明显的脑损害。单侧病理反射提示一侧锥体束损伤，双侧病理反射提示大脑广泛受损或闹肝损伤。※脑膜刺激征监护

脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血，可以出现颈项强直及克氏征阳性等脑膜刺激征。现在是43页\一共有75页\编辑于星期二心电监护颅脑伤，尤其是重型颅脑损伤病人，伤后或术后应立即用床旁心电监护仪进行监测，警惕任何心率，心律或传到异常。病情稳定后，可改为间歇性监测与记录。重型颅脑损伤的病人可产生复杂多变的心电图（ECG)变化，心电图可显示心率，心律及心肌缺血征象。最常见的心电图改变为窦性心律不齐或室性心律不齐，重者为房室传导阻滞，T波低平S-T段延长等。一般心率应保持在60~100次/分，如超过130次/分或低于60次/分，则可能影响血液动力学，影响脑供血。现在是44页\一共有75页\编辑于星期二心电监护※导致心率增快的因素失血脱水热脑挫裂伤蛛网膜下腔出血心功能不全高热缺氧疼痛刺激现在是45页\一共有75页\编辑于星期二心电监护※导致心率减慢的因素颅内压增高电解质紊乱房室传导阻滞现在是46页\一共有75页\编辑于星期二动脉血压监护※动脉血压监测方式有创性的动脉插管连续监测。无创性的袖带式定时监测。

重型颅脑损伤伤后或开颅术后的病人若病情危重或生命体征不稳者，应直接行动脉插管测定血压，特别是全身平均动脉压，直至生命体征稳定后，改为袖带定时测量。每15分钟测量与记录一次，若病情稳定，可改为0.5~1小时测1次，连续监护观察48~72小时。现在是47页\一共有75页\编辑于星期二动脉血压监护

重型颅脑损伤病人的动脉血压复杂多变，表现为过高或过低，而血压过高者多于血压过低者。※血压过高的常见原因颅内压过高创伤性蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛。既往存在原发性高血压。现在是48页\一共有75页\编辑于星期二动脉血压监护※血压过低的常见原因有效循环血量不足。原发性脑干损伤，脑干功能严重损害。颅内病变累及脑干血管运动中枢。合并身体其他部位严重伤。病人原有心脏病，代偿不全。现在是49页\一共有75页\编辑于星期二中心静脉压监护 在血液动力学方面，中心静脉压（CVP)是一项重要指标，能判断病人的心功能和血容量状态，特别对颅内压增高病人，借此可选择和调整静脉输液量和速度。※正常人中心静脉压为0~6cmHO。如偏低或呈下降趋势，常表示血容量不足，应增加输液量和加快输液速度。如中心静脉压上升并超过正常水平，则表示输液速度过快或超量，应停止或减缓补液，以免心脏超负荷发生心衰。当右心衰时，也可造成中心静脉压升高。现在是50页\一共有75页\编辑于星期二呼吸功能监护※呼吸功能监护包括呼吸监测和呼吸机的使用。呼吸监测主要是对呼吸频率，幅度，呼吸状态，血氧饱和度与血气分析的监测。呼吸机的使用，行机械通气辅助呼吸时，要在使用前调整潮气量，气道压力，吸入气氧分压等，确认呼吸机的工作状态正常时，才能用于病人。临床定时观察病人的呼吸频率，呼吸深度，缺氧体征（鼻翼扇动，紫绀）等及肺部听诊是估计啊呼吸功能的简单有效的敏感指标之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸机监护可以准确反映呼吸功能。现在是51页\一共有75页\编辑于星期二呼吸功能监护重型颅脑损伤常导致呼吸中枢抑制，发生呼吸障碍。如伤及丘脑下部、桥脑和延髓，更可能引起中枢性呼吸衰竭。加之因脑损伤并发支气管粘膜下出血、神经源性肺水肿及肺部感染等情况，常使呼吸异常。病理性呼吸有潮式呼吸、窒息性呼吸等。如出现呼吸频率、幅度异常疾病理性呼吸，应从脑损伤和全身多方面因素分析病因，及时处理。因此，监测呼吸功能对重型颅脑损伤病人是必要的。呼吸频率为：10~30次/分，超过30次/分，为呼吸过快；低于10次/分，为呼吸过慢。现在是52页\一共有75页\编辑于星期二呼吸功能监护动脉血气分析，在呼吸监测中有十分重要的价值。用于直接测定氧和二氧化碳分压。PaCO2直接反映肺泡通气状态，正常参考值4.7kPa~6.0kPa,低于4kPa为过度换气；而高于6kPa为CO2为潴留，说明肺通气功能不良，应及时处理。PaO2指示动脉血气氧的分压，正常参考值8kPa~13.3kPa。重型颅脑损伤病人，要求维持氧分压在10.7kPa以上。低于10.7kPa为低氧血症，应及时处理。低于8kPa为严重低氧血症，属呼吸衰竭，应予支持呼吸等处理。现在是53页\一共有75页\编辑于星期二呼吸功能监护动脉血气分析，在呼吸监测中有十分重要的价值。用于直接测定氧和二氧化碳分压。同时监测血酸碱度（PH)剩余碱(BE)碳酸氢根(HCO3)等项目，可了解体内是否有酸碱失衡。参照吸气中氧浓度(FIO2)、血红蛋白(Hb)、血酸碱度(PH)、氧饱和度(SaO2)等，还可计算出一系列的呼吸监护指标。这些指标提示了多个量之间的相互关系，因此有时比单纯直观指标更有指导意义。现在是54页\一共有75页\编辑于星期二血氧饱和度监测※血氧饱和度监测方法间歇性血气分析法。测定动脉血氧饱和度（SaO2)法。持续性脉搏血氧饱和度（Sp02)监测法。Sp02是通过脉搏血氧饱和度仪来持续监测的，它可以较敏感地反映，并可同时计数脉搏。脉搏血氧饱和度Sp02已普遍应用于为重症监护及手术麻醉过程中。当SaO2小于70%时，其95%可信限的精度为4%，可见Sp02是准确反映动脉血氧和状态的指标。现在是55页\一共有75页\编辑于星期二血氧饱和度监测氧离曲线固有特性PaO2>100mmHg相当SaO299%~100%PaO2=80mmHg相当于SaO294.5%~95%,PaO2=60mmHg相当于SaO2>90%血氧饱和度和氧分压的关系应保持Sp02在95%~100%相当于PaO2大于100mmHgSp02小于95%相当于PaO2小于80mmHg低氧血症Sp02小于90%相当于PaO2小于60mmHg严重低氧血症现在是56页\一共有75页\编辑于星期二血氧饱和度监测在脉搏血氧饱和度（Sp02）监测过程中，一旦发现病情变化，应考虑解除引起伤情加重的原因，另一方面调整体位，改善呼吸，适时地应用机械通气辅助呼吸，以纠正缺氧状态。应用光纤导管持续监测颈静脉样饱和度(SjvO2)可以早期发现大脑半球的缺血缺氧。<50%提示脑氧合不良，>75%提示过度灌注。现在是57页\一共有75页\编辑于星期二体温监测体温监测包括持续脑温肺动脉内温度（中心温度）肛温食道温度体表温度监测法间歇性腋下温度测量法现在是58页\一共有75页\编辑于星期二体温监测重型脑损伤24~48小时内，一持续监测体温或每2~4小时测温一次。此后每6小时测温一次，直至体温正常连续一周，改为每天2次。对重型颅脑损伤病人的脑温、肛温进行持续监测研究，发现这类病人在伤后均明显升高，肛温比脑温低0.3~1.2℃。持续高体温，增加脑氧代谢，加重脑缺氧，并可能引起惊厥。采取冬眠低温疗法，效果良好。现在是59页\一共有75页\编辑于星期二体温监测重型颅脑损伤病人48小时体温仍不逐渐下降时。则提示下丘脑或脑干等部位损伤严重。蛛网膜下腔出血。颅内感染。颅外感染：肺炎；泌尿系感染等体温升高，对病情恢复极为不利，应及时针对病因，予以正确处理。现在是60页\一共有75页\编辑于星期二脑血流监测脑血流监测可应用经颅超声多普勒(TCD)作为床边的无创性监护手段，一般选用大脑中动脉，根据其血流速度、指标及波形，可以判断颅内血液动力学变化。正常人大脑中动脉血流速度为65±17cm/s。脑血流监测也可采用激光多普勒，通过有创性颅内探头，持续监测局部脑血流（rCBF)变化情况，正常成人的平均脑血流量约为：50±5ml/100g脑组织.min。现在是61页\一共有75页\编辑于星期二脑血流监测一般认为，静息状态下脑灰质的平均CBF为76±10ml/100mg脑组织.min,而脑白质仅为20±4ml/100mg脑组织.min。目前把脑外伤后脑血流动力学变化规律分为三期：伤后24小时内的低灌注期。伤后1~3天的脑充血期。伤后4~14天的脑血管痉挛期。现在是62页\一共有75页\编辑于星期二脑组织氧合与代谢的监测近年来，检测技术的发展已经可以使用直接插入脑组织中的多参数传感器来持续监测脑组织的PO2、PCO2、PH值以及脑温，更直接地反映脑组织氧合与代谢情况。目前认为正常值范围是：脑组织局部氧分压：（PbrO2)2.1~5.3kPa。1.3~2kPa为轻度低氧状态<1.2kPa为重度低氧状态脑组织局部二氧化碳分压（PbrCO2)5.3~6.7kPa， >7.3kPa为脑组织二氧化碳蓄积脑组织局部pH值（pHbr）7.01~7.20，<7.00为酸中毒。现在是63页\一共有75页\编辑于星期二护

理现在是64页\一共有75页\编辑于星期二1．保持呼吸道通畅体位防止误吸、窒息输氧氧流量4～6L/min、SpO2大于95%气道管理吸痰、雾化吸入气管插管或气管切开辅助通气护理现在是65页\一共有75页\编辑于星期二2．积极处理损伤头皮裂伤或撕脱加压包扎，保护撕脱头皮开放性颅脑损伤