跟骨骨折的治疗方法选择俞光荣

跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤治疗难、预后差和致残率高分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等未得到统一

1现在是1页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折治疗的历史回顾第一阶段：主张非手术治疗1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的McLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折。1920，Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。2现在是2页\一共有71页\编辑于星期四当时非手术方法占优势的主要原因手术治疗存在技术上的问题麻醉效果不好X摄片和透视未很好的发展缺少抗生素缺乏对内固定原理的充分了解手术并发症多甚至需截肢第二阶段：主张手术治疗1931年Böhler倡导了切开复位治疗跟骨骨折3现在是3页\一共有71页\编辑于星期四1953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效1943年，Aallie支持距下关节融合作为最后的治疗方法，而且仅适应于已愈合的骨折。认为中足不应该用关节固定术治疗1948年，Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。应用足外侧标准Kocher’s切口对骨折复位，用植骨抬高骨折块，疗效好4现在是4页\一共有71页\编辑于星期四1952年，Essex-Lopresti提出关节面骨折移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关节压缩性骨折块。舌形骨折块可用撬拨复位，而关节压缩性骨折块需切开复位Dick加拿大的Harris主张采用Gallie’s治疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良1958年，Lindssay和Dewar经长期临床研究认为早期距下关节融合术不必要，，手术治疗问题多，最好的效果是非手术治疗5现在是5页\一共有71页\编辑于星期四第三阶段：主张非手术治疗1960年至1970年期间，多数医生主张非手术治疗第四阶段：主张手术治疗过去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视、优良的内固定材料研制，使手术治疗跟骨骨折获得良好的效果。手术治疗再次流行。尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效，但治疗仍存在挑战和困难6现在是6页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折的主要形态学改变跟骨长度（轴长和水平长）缩短宽度：增加高度降低跟骨轴侧向成角7现在是7页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折的主要形态学改变Böhler‘s角缩小、消失或反角Gissan‘s角缩小.少数增大距骨倾斜角缩小和消失距下关节不平整8现在是8页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折的主要形态学改变腓骨长短肌腱：受卡压骨轴线：多数内翻跟骨粗隆：外翻位距骨倾斜角：缩小和消失跟距角：缩小9现在是9页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折的主要形态学改变第一跖距角：缩小跟距高：降低骰底距：降低舟底距：降低10现在是10页\一共有71页\编辑于星期四跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形态骨折后的形态改变11现在是11页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折后形态上的变化跟骨宽度增加跟骨宽度增加高度降低12现在是12页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折的有关测量指标跟距高跟底距骰底距13现在是13页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折不复位可发生的问题距下关节＋/－跟骰关节的关节炎或融合

腓骨肌腱撞击征＋/－跟腓撞击征

增宽的跟部伴有穿鞋困难

踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激

14现在是14页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折不复位可发生的问题减少踝关节的背屈活动度

跟骨外翻、平足，少数内翻跟腱止点的上移

肢体长度不均衡

跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂15现在是15页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折的治疗主要治疗方法非手术（保守与手法）、撬拨、手术复位（常规与微创）和距下关节融合选择顺序手法、撬拨、手术复位和距下关节融合16现在是16页\一共有71页\编辑于星期四治疗方案选择需考虑的因素

年龄

老年病人可选择闭合治疗健康状况

外伤:坐骨神经或胫神经的损伤疾病:糖尿病、神经系统的疾病

骨折的类型

SandersI、II、III、IV型骨折17现在是17页\一共有71页\编辑于星期四Zwipp分类法（1988）18现在是18页\一共有71页\编辑于星期四Burdeaux分类舌形骨折块压缩骨折块后关节面骨折粉碎骨折块19现在是19页\一共有71页\编辑于星期四分区线II型骨折III型骨折IV型骨折Sander’s分型20现在是20页\一共有71页\编辑于星期四Sanders氏分型方法21现在是21页\一共有71页\编辑于星期四Sanders氏分型方法Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨折。Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。22现在是22页\一共有71页\编辑于星期四Sanders氏分型方法Ⅲ型：后关节面出现二根骨折线，分AB、BC及AC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段。Ⅳ型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现四个骨折块。23现在是23页\一共有71页\编辑于星期四

Sanders氏I型无移位的关节内骨折。现在是24页\一共有71页\编辑于星期四IIA型IIB型现在是25页\一共有71页\编辑于星期四IIC型现在是26页\一共有71页\编辑于星期四IIIAB型IIIAC型

现在是27页\一共有71页\编辑于星期四IV型现在是28页\一共有71页\编辑于星期四非手术治疗

保守疗法早期系列活动操练穿靴状支具保持足中立屈曲位弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿肿胀消退后去除支具开始活动操练非负重的操练6～8周8～12周开始负重29现在是29页\一共有71页\编辑于星期四非手术方法的主要指证

移位不明显的跟骨骨折（≤2mm）SandersI型后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折骨折后5天内患有严重的周围血管疾病30现在是30页\一共有71页\编辑于星期四非手术方法的主要指证手术禁忌的内科疾病严重的开放性骨折威胁生命的严重损伤软组织损伤严重31现在是31页\一共有71页\编辑于星期四手法复位外固定屈膝、足跖屈位牵引足跟石膏固定32现在是32页\一共有71页\编辑于星期四撬拨复位方法1935年首先有Westhues报道1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置1952年ESSEX-Lopresti报道、普及和推广这种方法，以致目前普遍认为是ESSEX-Lopresti方法33现在是33页\一共有71页\编辑于星期四跟骨撬拨术34现在是34页\一共有71页\编辑于星期四

撬拨复位内固定的手术指证：（TornettaP.2000年）

后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折骨折块与载距突分离的SanderⅡc骨折少数SanderⅡb舌型骨折块骨折线没有跨越或压缩后关节面的SanderⅠa-c骨折。跟骨后结节撕脱性骨折35现在是35页\一共有71页\编辑于星期四跟骨骨折的切开复位内固定根据软组织情况决定手术时间和必要性开放性或闭合性骨筋膜室综合症局部的肿胀36现在是36页\一共有71页\编辑于星期四开放性跟骨骨折

占所有跟骨骨折的5％，应该急诊手术

GustiloⅢB骨折：游离组织移植

GustiloⅠ和部分Ⅱ骨折：内侧创口愈合后，经外侧切口进行手术复位固定37现在是37页\一共有71页\编辑于星期四骨筋膜室综合症Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖共有九个筋膜室前后足：内侧、外侧、中间浅间室足跟部：中间深间室（足跟部筋膜室）前足：4个跖骨肌间室及拇内收肌间室38现在是38页\一共有71页\编辑于星期四骨筋膜室综合症的减压39现在是39页\一共有71页\编辑于星期四骨筋膜室综合症制动和足抬高后有严重的疼痛怀疑者或足有严重的肿胀，应对骨筋膜室进行测压（正常为10mmHg,>30mmHg可诊断）高度怀疑者作松解和开放创口II期经外侧切口复位固定40现在是40页\一共有71页\编辑于星期四足跟部严重水肿处理Jones加压敷料包扎间隙性充气脚踏加压（脚泵）保持足跖屈内翻位张力性水泡愈合后再手术“皮肤皱折征”阳性再手术41现在是41页\一共有71页\编辑于星期四42现在是42页\一共有71页\编辑于星期四“皮肤皱折征”阳性对踝关节作背屈和外翻动作踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折43现在是43页\一共有71页\编辑于星期四切开复位内固定的手术指证

移位的跟骨关节内骨折较好的软组织条件具有2或3个大关节骨折块（SandersⅡ、Ⅲ型骨折）要考虑的问题切口、复位、内固定、植骨、切口关闭44现在是44页\一共有71页\编辑于星期四切开复位内固定的手术指证不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离≥1cm鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形跟骨体外侧壁剪切骨折块

45现在是45页\一共有71页\编辑于星期四跟骨前突骨折46现在是46页\一共有71页\编辑于星期四跟骨节结节骨折鸟嘴型撕脱型47现在是47页\一共有71页\编辑于星期四切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指证1.根据骨折的严重程度来判断后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨很难通过单纯的手法复位达到复位的要求48现在是48页\一共有71页\编辑于星期四切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距骨倾斜角：明显缩小和消失距下关节：不平整，骨折移位≥2mm（CrosbyLA,1996）跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位跟骨外膨明显

跟骨轴线内外翻：成角≥15o跟骨倾斜角

49现在是49页\一共有71页\编辑于星期四切开复位内固定的手术指征2.根据Sander‘S分型来判断指证：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折缺点：不能够完全反映跟骨的粉碎程度、跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、Bohler's角、Gissan's角和距下关节面不平整的程度等。50现在是50页\一共有71页\编辑于星期四双侧跟骨骨折的手术适应症根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择根据病人的全身情况选择单侧和双侧手术51现在是51页\一共有71页\编辑于星期四各种钢板52现在是52页\一共有71页\编辑于星期四充分牵引跟骨结节的重要性ABCABC载距突是固定后关节面最可靠的支点A,B,C三个基本固定点载距突53现在是53页\一共有71页\编辑于星期四可塑型跟骨钛钢板Ⅰb型Ⅰa型Ⅱb型Ⅱa型54现在是54页\一共有71页\编辑于星期四骨关节面3D重建表现骨折跟骨内固定术后表现55现在是55页\一共有71页\编辑于星期四陈旧性关节内跟骨骨折的

手术适应症56现在是56页\一共有71页\编辑于星期四非手术方法的并发症撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定距下关节或跟骰关节创伤性关节炎后足力线异常致穿鞋或步态的改变后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻

胫后神经炎和腓肠神经炎

57现在是57页\一共有71页\编辑于星期四跟骨畸形愈合的治疗1921年Cotton切除突起骨块减轻疼痛

Magnuson加植入大块骨板撬起切开的距下关节效果更好Ibister提倡外踝尖端的切除

Braly采用外侧减压和腓骨肌腱松解58现在是58页\一共有71页\编辑于星期四跟骨畸形愈合的治疗Carr应用改良Gallie关节融合术，即距下牵开骨块植入距下关节融合术

方法：用不同楔形的全层髂骨三角骨块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟距角，纠正水平的距骨和距舟关节半脱位。植骨块用6.5mm全螺纹松质骨螺钉固定，拧紧防止压缩。

59现在是59页\一共有71页\编辑于星期四跟骨畸形愈合的治疗距下牵开植骨融合术的疗效Carr、Buch、Sanders、Bednarz分别报道了该手术的疗效疗效较好，并发症发生率较高主要并发症：螺钉折断、骨不连接、螺钉头突出、创口浅表感染、跟骨内翻畸形愈合

60现在是60页\一共有71页\编辑于星期四距下牵开植骨融合术61现在是61页\一共有71页\编辑于星期四跟骨畸形愈合的治疗Romash应用一种截骨术再造成新鲜原始骨折线，来矫正跟骨畸形愈合截骨术，应用一个外固定架，从解剖学上获得恢复粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留的内翻成角畸形10只足，9例获得满意的效果

62现在是62页\一共有71页\编辑于星期四跟骨畸形愈合的治疗Stephens和SandersCT扫描跟骨畸形分类

Ⅰ型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎Ⅱ型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，伴有严重的距下关节炎III型畸形愈合：有一个跟骨外侧骨突，严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻畸形63现在是63页\一共有71页\编辑于星期四Stephens、Sanders分型64现在是64页\一共有71页\编辑于星期四跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗方案Ⅰ型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外侧骨突切除以及非常外侧的距下关节切除术，以及早期功能活动Ⅱ型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合III型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外侧骨突的切除、距下关节融合和跟骨截骨矫正后足的内外翻