模块十五任务病情观察

模块十五任务病情观察第1页，共25页，2023年，2月20日，星期五新课导入王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：P:98次/min，R:32次/min,BP:85/56mmHg，左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕后外伤有明显出血。

问题：1.医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？

第2页，共25页，2023年，2月20日，星期五职业综合能力培养目标1.专业职业能力能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重患者提供支持性护理。

2.专业理论知识：能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。3.职业核心能力：培养分析问题及解决问题的能力，学会关心、爱护患者。第3页，共25页，2023年，2月20日，星期五病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。什么是病情观察呢？第4页，共25页，2023年，2月20日，星期五一、病情观察的意义

病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。

及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供重要依据。

通过病情观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。第5页，共25页，2023年，2月20日，星期五二、病情观察的方法与内容意识状态生命体征瞳孔内容特殊检查或治疗一般情况心理状态（一）病情观察的内容第6页，共25页，2023年，2月20日，星期五1.一般情况观察

饮食与营养营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。面容与表情

典型面容：急性病面容慢性病面容贫血面容甲亢面容二尖瓣面容满月面容病危面容体位主动卧位、被动卧位、被迫卧位姿势与步态常见的异常步态有:蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。睡眠观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。睡眠紊乱可出现入睡困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象。呕吐物皮肤与黏膜观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如贫血患者皮肤、黏膜苍白；休克患者常苍白湿冷；肝胆疾病患者常有巩膜和皮肤黄染等现象。

呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味和伴随症状。气味胃内出血呈碱性；含胆汁呈苦味；幽门梗阻呈腐臭味；肠梗阻呈粪臭味；有机磷中毒常带大蒜味排泄物及引流液观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状，必要时收集标本送检。引流液应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。第7页，共25页，2023年，2月20日，星期五生命体征：是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。2.生命体征小先生：第8页，共25页，2023年，2月20日，星期五生命体征体温的变化体温突然升高多见于急性感染持续高热或超高热表示病情严重体温过低多见于休克或重度衰竭体温持续不升提示病情危重脉搏的变化观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正常呼吸的变化血压的变化测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正常。第9页，共25页，2023年，2月20日，星期五3.意识状态正常人意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚。意识障碍定义意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑功能损害时，都可出现意识障碍。根据意识障碍程度分为嗜睡（somnolence）意识模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）昏迷可分为浅昏迷、深昏迷第10页，共25页，2023年，2月20日，星期五123嗜睡处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题

3.意识状态

意识模糊

对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱昏睡

熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问第11页，共25页，2023年，2月20日，星期五浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第12页，共25页，2023年，2月20日，星期五4.瞳孔(1)正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2～5mm。注意瞳孔的大小、形状及对光反应。第13页，共25页，2023年，2月20日，星期五4.瞳孔瞳孔散大（直径＞5mm）常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等第14页，共25页，2023年，2月20日，星期五病情观察内容自理能力

观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级心理状态

心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等第15页，共25页，2023年，2月20日，星期五三、危重病人支持性护理

（一）病情观察与记录（二）保持呼吸道通畅（三）确保病人安全对意识丧失、谵妄或昏迷的必要时用保护具。牙关紧闭、抽搐的，压舌板放于臼齿之间。光线柔和，动作要轻稳，避免病人抽搐（四）加强临床护理1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理2.补充营养及水分3.维持排泄功能4.保持各种导管通畅5.维持肢体功能对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布做肢体被动运动或主动运动，每日2-3次，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症第16页，共25页，2023年，2月20日，星期五课堂小结一、病情观察的内容1.意识障碍分为：（1）嗜睡睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题（2）意识模糊病人可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（3）昏睡熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问（4）昏迷分为浅昏迷和深昏迷。①浅昏迷意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，②深昏迷意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，生命体征不稳定，第17页，共25页，2023年，2月20日，星期五课堂小结2.瞳孔正常人瞳孔直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。第18页，共25页，2023年，2月20日，星期五课堂小结二、危重病人支持性护理1.对意识丧失、谵妄或昏迷必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板放于上下臼齿之间，光线柔和，动作轻稳，避免引起抽搐。2.对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布3.做肢体被动运动或主动运动，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症第19页，共25页，2023年，2月20日，星期五案例分析1.医生到来之前，接诊护士应做的护理工作：（1）建立静脉通路（2）止血、吸氧、配血第20页，共25页，2023年，2月20日，星期五护考模拟1.护理危重病人，下列哪项措施是错误的A．眼睑不能自行闭合，覆盖凡士林纱布

B．定时帮助病员更换体位

C．为病员定时做肢体被动运动

D．牙关紧闭，抽搐病员的病室光线应较暗

E．发现病人心搏骤停，首先通知医生E第21页，共25页，2023年，2月20日，星期五护考模拟2.病人处于熟睡状态中，很难被唤醒，强刺激可以唤醒病人，醒后答非所问，很快再次入睡，该病人属于以下那种意识障碍A．嗜睡B．意识模糊C．昏睡

D．浅昏迷E．深昏迷C第22页，共25页，2023年，2月20日，星期五护考模拟3.双侧瞳孔缩小见于A．颅内压增高B．阿托品中毒C．脑疝

D．乐果中毒E．硬脑膜下血肿4.患者处于浅昏迷时，可出现A．随意运动丧失B．浅、深反射均消失

C．全身肌肉松弛D．呼吸不规则

E．对任何刺激均无反应DA第23页，共25页，2023年，2月20日，星期五护考模拟5.正常人瞳孔直径是A．1~2mmB．2~5mmC．3~4mmD．4~5mmE．5mm以上6.眼睑不能自行闭合时病人可能出现的并发症是A．结膜炎B．青光眼C．视网膜剥离

D．白内障E．巩膜炎BA第24