椎管内麻醉严重神经并发症

椎管内麻醉严重神经并发症第1页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASE42Y，M，173cm，72kg，开腹胆囊切除术硬膜外麻醉（T7–T8），右腿短暂刺痛2%利多卡因（5ml+15ml），T4手术顺利，术后拔除硬膜外导管第2页，共46页，2023年，2月20日，星期五P5：右腿麻木、无力（2/5），累及左腿（4/5）；深反射亢进；巴彬斯基征阳性；尿失禁和便秘；左腿位置觉受损CT、MRI、运动诱发电位检查脊髓炎（地塞米松、γ-球蛋白）CASE第3页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASEM2：症状无改善MRI：T2信号像（

T6-T7高信号损害）；T1信号像（

T6-T7等信号损害）；增强MRI：髓内环形增强。第4页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASE

Figure1A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsahyperintenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.B)SagittalT1-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsanisointenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.C)CoronalT1-weightedMRIshowsaring-likeenhancingintramedullarylesion(16×7×6mm)withgadolinium.第5页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASE脑脊液检查及培养结核菌素试验、胸片脊髓梗死、髓内炎性肉芽肿、髓内占位地塞米松、抗病毒、康复训练第6页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASEM3：神经功能突然恶化，感觉损害平面至T5，右下肢肌力（

0/5），左下肢肌力（

2/5）MRI：髓内损害扩大第7页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASE

Figure2A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineatthetimeofneurologicdeteriorationshowsanincreaseinthesizeofthelesion.B)CoronalT1-weightedMRIshowsanenlargedring-likeenhancingintramedullarylesion(40×10×7mm)withgadolinium.第8页，共46页，2023年，2月20日，星期五急诊手术治疗术后病理报告CASEFigure3Histologicalexaminationshowingepithelioidcells,lymphocytes,andLangerhansgiantcellsindicativeoftuberculoma(hematoxylin-eosin,originalmagnification×10).第9页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASE持续6月抗结核（利福平、异烟肼和吡嗪酰胺）1.5Y：运动、感觉功能改善，辅助步行；可自主控制排尿第10页，共46页，2023年，2月20日，星期五CASE髓内结核导致患者术后截瘫术后神经损害考虑并存疾病MRI很难鉴别脊髓缺血、脊髓炎及髓内占位WuC,ZhangY,XuJ.BMCAnesthesiol,2014,14:100.第11页，共46页，2023年，2月20日，星期五发生率椎管内阻滞永久性神经损害的发生率：1:2.4万~1:5.0万截瘫或死亡发生率：1:5.6万~1:14万CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.第12页，共46页，2023年，2月20日，星期五病因脊髓硬膜外血肿（SpinalEpiduralHaematoma，SEH）脊髓硬膜外脓肿（SpinalEpiduralAbscess，SEA）脊髓缺血梗死（SpinalcordIschaemia/Infarction，SCI）神经损伤（Nervedamage）第13页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外血肿—危险因素病人因素高龄女性，主要是绝经后女性凝血功能障碍脊髓病理学改变：强直性脊柱炎，骨质疏松症，脊髓肿瘤和脊柱骨折第14页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外血肿—危险因素手术因素脓毒症相关急诊手术骨科手术药物因素抗凝治疗双重抗血小板治疗第15页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外血肿—危险因素麻醉因素多次操作穿刺针或导管血染硬膜外导管置入/拔除第16页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外血肿—临床表现神经根性背痛，迅速发生的感觉、运动障碍，尿潴留报道显示仅1/3患者出现背痛，警惕下肢无力约1/2硬膜外血肿发生在导管拔除后，甚至在拔除后12hVandermeulenEP,AkenHV,VermylenJ.Anesthesia&Analgesia1994;79:1165-77.SandhuH,Morley-ForsterP,SpadaforaS.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2000;25:72-5.第17页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外血肿—预后神经并发症中硬膜外血肿预后最差若怀疑发生硬膜外血肿，应立即行MRI检查预后主要指标硬膜外血肿形成和神经外科干预时间运动障碍严重程度血肿大小第18页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外血肿—预后预后较差与诊断延迟及处理不当有关下肢无力仍持续硬膜外输注药物未能及时寻求神经外科帮助医疗条件受限如不能及时实施MRI检查第19页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外血肿—预警征象下肢无力胸段硬膜外阻滞患者发生显著运动阻滞异常显著运动阻滞，包括单侧阻滞硬膜外输注中发生显著进行性运动阻滞运动阻滞不消退，甚至停止硬膜外输注后显著运动阻滞停止硬膜外输注，重启后再发显著运动阻滞

第20页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—危险因素患者因素免疫抑制——糖尿病、产褥期、静脉药物滥用、HIV感染、长期激素治疗、恶性肿瘤、酒精依赖、肝硬化、慢性胰腺炎和慢性肾病脊椎退行性病变——脊柱骨关节炎第21页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—危险因素医源性因素脊柱正常解剖破坏——多次穿刺、脊柱手术、多次硬膜外激素注射等硬膜外导管留置少于48h是否可导致感染尚不明确硬膜外导管留置超过5d感染风险显著增加BeaudoinMG,KleinL.AnaesthesiaandIntensiveCare1984;12:163-4.SchugSA,TorrieJJ.Pain1993;55:387-91.第22页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—感染源皮肤血液注射器局麻药硬膜外导管第23页，共46页，2023年，2月20日，星期五三联征背痛发热神经功能障碍脊髓硬膜外脓肿—临床表现第24页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—临床表现常见症状：背痛（72%）、神经根痛（47%）、肢体无力（35%）、感觉障碍（23%）、膀胱或肠道功能障碍（30%）和瘫痪（21%）；不一定存在发热。JoshiSM,HatfieldRH,MartinJ,TaylorW.Spinalepiduralabscess:adiagnosticchallenge.BritishJournalofNeurosurgery2003;17:160-3.第25页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—辅助检查血液学检查：WBC增多、血沉增快和C-反应蛋白升高血液培养：金葡菌和链球菌，少见支原体、真菌和寄生虫也有报道MRI推荐用于脊髓感染检查，部分患者可采用高分辨率CT脊髓造影术作为替代。Royakkers等主张，硬膜外阻滞后出现背痛合并局部或全身感染证据，无论有无神经功能障碍，均进行MRI检查。RoyakkersAANM,WilligersH,VanDerVenAJ,etal.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2002;46:611-5.第26页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—治疗可疑患者应立即拔出硬膜外导管并进行尖端培养早期手术减压和适当抗生素治疗在细菌培养及药敏结果报告之前抗金葡菌治疗第27页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—治疗需长期抗菌治疗，无需外科手术轻度或无神经功能障碍复合多种疾病，手术干预风险高瘫痪持续大于24h结核感染第28页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓硬膜外脓肿—预后约25%患者发生永久性严重神经功能损害术前神经功能状态——主要预测指标神经症状大于36h，运动障碍老年患者GrieveJP,AshwoodN,O'NeillKS,MooreAJ.EuropeanSpineJournal2000;9:67-71.第29页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓缺血梗死罕见神经并发症（开胸和主动脉手术）血管外科手术时椎管内阻滞英国发生率为1:17万，所有报告的病例均为围术期硬膜外阻滞（发生率：1:2.45万）CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.第30页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓缺血梗死—危险因素患者因素高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高凝状态椎管顺应性降低：椎管狭窄、椎间盘突出、硬膜外脂肪组织过多、脊髓肿瘤、黄韧带肥厚、硬膜外血肿和硬膜外脓肿的压迫效应第31页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓缺血梗死—危险因素患者因素血管疾病：动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎、动静脉畸形手术因素主动脉手术、开胸术、脊柱手术（由于牵引、手术直接刺激、主动脉夹闭、腹膜后或椎旁切开术导致血管受压）第32页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓缺血梗死—危险因素围术期事件硬膜外输注时加入肾上腺素、硬膜外输注压过大、低血压、脊柱前曲过度体位、椎间孔注射人体研究已经证实硬膜外局麻药中加入肾上腺素和高容量硬膜外输注引起的压力过高影响脊髓血供NealJM.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2003;28:124-34.RamsayM,RobertsC.Anesthesia&Analgesia1991;73:668.第33页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓缺血梗死—临床表现脊髓循环受影响部位、脊髓受累节段和灌注不足持续时间脊髓前动脉梗死（脊髓前动脉综合征）—最常见的类型。诊断主要依据临床表现、神经表现及MRI结果脊髓MRI表现并不显示任何根性改变，尤其是在梗死消退阶段TubbsRS,BlouirMC,RomeoAK,etal.BritishJournalofNeurosurgery2011;25:666-70.WeidauerS,NichtweissM,LanfermannH,etal.Neuroradiology2002;44:851-7.第34页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓缺血梗死—治疗无有效治疗措施激素、抗凝和抗血小板治疗对延迟缺血进展无效deSezeJ,StojkovicT,BreteauG,LucasC,Michon-PasturelU,GauvritJ-Y,etal.Acutemyelopathies.Brain2001;124:1509e21.第35页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓缺血梗死—预后脊髓前角缺血预后差，常导致永久性神经功能缺陷单侧梗死长期预后较双侧好高龄、女性、严重神经功能障碍与长期预后不佳有关KumralE,PolatF,GüllüogluH,UzunköprüC,TuncelR,AlpaydınS.EuropeanJournalofNeurology2011;18:232-9.NedeltchevK,LoherTJ,StepperF,ArnoldM,SchrothG,MattleHP,etal.Stroke2004;35:560-5.第36页，共46页，2023年，2月20日，星期五神经损伤脊髓损伤（Spinalcordinjury，SCI）马尾神经综合征（Caudaequinasyndrome，CES）第37页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓损伤脊髓或神经损伤非常罕见发生率约为1:10万损害机制穿刺针、硬膜外导管直接机械损害药物神经内注射局麻药、阿片类药物神经毒性气泡注射至脊髓内第38页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓损伤—危险因素患者因素高龄、糖尿病、神经功能紊乱解剖异常圆锥位置低、黄韧带未融合第39页，共46页，2023年，2月20日，星期五脊髓损伤—危险因素操作因素定位不准、穿刺针偏向一侧、穿刺困难（多次穿刺、穿刺困难史）椎管内阻滞时局部感觉异常和注射局麻药时疼痛并不一定与脊髓或神经损害有关持续放射性感觉异常不容忽视第40页，共46页，2023年，2月20日，星期五