放射性肺炎分析

放射性肺炎分析第1页/共48页放射性肺炎的诊治

第2页/共48页目录江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗1放射性肺炎的病理生理2放射性肺炎的诊断3放射性肺炎的治疗4第3页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗

肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能X射线、r射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的治疗方法1895年伦琴发现X线后人们开始用X线治疗肿瘤正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤组织第4页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗分类放射治疗分类现代放射治疗

常规放射治疗

第5页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗分类：常规放射治疗技术是指在X－线模拟定位下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴－60治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术吸收剂量是指单位质量的组织或器官吸收的辐射能量大小，吸收剂量的单位为戈瑞(Gy)，1Gy相当于辐射授予每千克质量组织或器官的能量为1焦耳第6页/共48页关于肿瘤的放射治疗分类：照射方法是每天照射一次，每次1.8－2.0Gy,每周5次，6－7周内照射60－70Gy在40－50天内照射60－70Gy是一个对多数正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除多数肿瘤的方法江汉大学附属医院第7页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗分类

三维适形放疗〔3D-CRT〕：近年来，影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗第8页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗分类许多文献报告中一般将用立体定向放射系统(SRS)进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗(SRT),而称躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗〔3D-CRT〕实际上SRT、3D-CRT以及立体定向近距离放疗〔STB〕等都应属于立体定向放疗的范畴第9页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗分类r－刀：凡以产生r线的钴-60为能源来实施的立体定向放疗就称为r-刀X－刀：以产生X射线的医用直线加速器为放射源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为X－刀第10页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗分类调强放疗〔IMRT〕是三维适形调强放疗的简称它与常规放疗相比其优势在于：IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。第11页/共48页江汉大学附属医院关于肿瘤的放射治疗分类IMRT特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤包绕关键器官生长,形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶区等的治疗如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓等肿瘤的治疗调强放疗是今后的发展方向第12页/共48页放射性肺炎的定义放射性肺炎（radiationpneumonitis）核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗后常见的并发症临床一般表现为早期的放射性肺炎和后期的放射性肺纤维化两个阶段江汉大学附属医院第13页/共48页放射性肺炎的病因1.受照射肺的容积：剂量相同时受照肺组织容积越大，发生率越高2.受照射剂量：放射剂量<15Gy时，很少发生放射性肺炎；若>60Gy会发生不同程度的放射性肺炎3.分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，总疗程越短，放射性肺炎发病率越高4.受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺及周边肺组织更易发生放射性肺炎；江汉大学附属医院第14页/共48页放射性肺炎的病因5.钴60高能X-线对肺组织的损伤相对较少，发生放射性肺炎的几率低6.合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放疗也可能发生严重放射性肺炎7.肺部的健康状况不良，老年及儿，吸烟者易发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同样照射野发生率明显高于男性江汉大学附属医院第15页/共48页放射性肺炎的发病机制放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果多种因素共同存在相互影响综合调控江汉大学附属医院第16页/共48页放射性肺炎的发病机制细胞因子学说肺II型上皮细胞损伤学说血管内皮细胞受损学说自由基与放射性肺损伤基因学说江汉大学附属医院第17页/共48页细胞因子学说

肿瘤坏死因子TNFα纤维母细胞生长因子bFGF转化生长因子（TGF-β）表皮生长因子（EGF）白介素-1、白介素-6

血小板源性生长因子PDGF巨噬细胞生长因子MFGF纤维连接素刺激成纤维细胞增生促进胶原基因启动形成纤维化江汉大学附属医院第18页/共48页肺II型上皮细胞损伤学说

放射后肺II型上皮细胞的异常变化可能使其分泌的前列腺素水平降低对成纤维细胞的抑制减少从而使成纤维细胞增生江汉大学附属医院第19页/共48页血管内皮细胞受损学说

血管内皮细胞合成：前列腺素PGI-2

血管紧张素转换酶ACE

血浆素源激活因子PLA照射后PGI-2，ACE，PLA降低直接削弱纤溶能力江汉大学附属医院第20页/共48页自由基与放射性肺损伤

吞噬细胞受炎性分泌物刺激产生的过量自由基肺组织脂质过氧化损伤刺激成纤维细胞增殖江汉大学附属医院第21页/共48页基因学说

小鼠15号染色体上MHC区域的一个基因位点与放射性肺损伤有关关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道肺移植后肺纤维化的发生与（TGF-β）前导肽的基因多型性有关江汉大学附属医院第22页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的病理生理肺是放射敏感器官1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞第23页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的病理生理放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎放射性肺炎是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常见第24页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：临床表现轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等较重者可出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血严重放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡第25页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：临床表现放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-3个月化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的2-4个月以后第26页/共48页放射性肺炎的诊断：临床表现检查肺部多数无阳性体征当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音继发细菌感染，可闻及干湿性罗音江汉大学附属医院第27页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：辅助检查实验室检查轻者：可无明显异常；重者：WBC升高或降低，血气分析示氧分压（PO2）下降，二氧化碳分压（PCO2）升血浆和或肺组织中肿瘤坏死因子，白介素-1，细胞内粘附分子可增高第28页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：辅助检查早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿肺功能变化早于胸片：弥散功能障碍，限制性通气功能障碍。弥散功能是最敏感的指标第29页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。第30页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗8个月。放射性肺炎。

第31页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：CT第32页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：CT第33页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：CT中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野第34页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的诊断：CT晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈“刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、肺门、纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。第35页/共48页放射性肺炎的诊断：CT江汉大学附属医院第36页/共48页放射性肺炎的诊断：SPECT支气管肺泡灌洗经支气管镜或开胸肺活检江汉大学附属医院第37页/共48页诊断原则胸部接受放射治疗的病史胸片或CT检查在照射野内出现肺组织炎性改变的影像学征象者江汉大学附属医院第38页/共48页鉴别诊断非放射性肺炎1.肺炎支原体肺炎2.肺炎球菌性肺炎3.葡萄球菌肺炎4.克雷白杆菌肺炎5.抗癌药物所致间质性肺炎江汉大学附属医院第39页/共48页鉴别诊断肺结核肺部肿瘤江汉大学附属医院第40页/共48页放射性肺炎的治疗糖皮质激素细胞毒类药物大环内酯类抗生素秋水仙碱氟伐他汀江汉大学附属医院第41页/共48页放射性肺炎的治疗还原型谷胱甘肽己酮可可碱前列腺素E1甲苯吡啶酮角质细胞生长因子KGF江汉大学附属医院第42页/共48页放射性肺炎的治疗中医中药干扰素基因治疗氨磷汀江汉大学附属医院第43页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的治疗：糖皮质激素的分类按作用持续时间分类短效药物氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为12-36小时长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用第44页/共48页江汉大学附属医院放射性肺炎的治疗：治疗首选激素：①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周；②重症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化(慢性