肿瘤编码及主诊断选择

肿瘤编码及主诊断选择肿瘤是机体部分组织的细胞在各种内在和外界的致癌因素长期作用下，逐渐发生持续性异常增生所形成的新的生长物。一个肿瘤诊断，至少有两个编码，部位编码和形态学编码，有时甚至还有功能性的编码，因而肿瘤编码一直以来都是病案编码的难点内容。本文从肿瘤的基本术语开始，针对肿瘤编码的重难点问题进行讲解、剖析，提高肿瘤编码的准确性。一、肿瘤的有关术语1、性质未特指：肿物未做病理检查，临床诊断为肿瘤，M8000/12、交界恶性（动态未定）3、原位癌4、原发癌5、继发性肿瘤6、交搭跨越7、累及8、复合癌9、复发癌10、恶性肿瘤病史肿瘤的交搭跨越：肿瘤原发部位不明确，涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭，部位不相邻的称为跨越。•舌尖、舌腹面鳞癌C02.8M80700/3舌尖C02.1舌腹面C02.2•胃体、横结肠腺癌C26.8M8140/3胃体C16.2横结肠C18.4（类目不相同，按归属的系统分类）11、井号（#）只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或是上皮细胞癌，就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。12、菱型号（◊）只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有菱型号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在M918-M934之间，不是骨或软骨或牙源性的肿瘤，也不是M8812/3）都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于C79.5。不是原发于骨的肿瘤，只能编到骨的继发性肿瘤。13、上皮内瘤变：表现为细胞学或组织结构存在改变，这些改变被发现可以反映出那些能够引发浸润性癌的潜在分子异常。某些上皮内瘤变可能并更深表现为异型增生的形态特点，但它存在特定的组织学特点。所有病变均具有可辨别的形态，具有恶变倾向且无浸润。14、异型增生:在组织学上具有明确的肿瘤性上皮，但无组织浸润的证据。上皮内瘤变分级：有2级法和3级法两种类别。（1）2级法将上皮内瘤变分为低级别和高级别：低级别：相当于轻至中度非典型增生高级别：相当于重度非典型增生或异型增生或原位癌。（2）3级法将上皮内肿瘤分为1级、2级、3级：•1级：相当于轻度非典型增生，•2级：相当于中度非典型增生，•3级：相当于重度非典型增生或异型增生或原位癌。二、肿瘤的编码方法（一）编码查找方法•先查形态码，再查部位编码。•除了在形态码学编码后列出所需的部位外，都要到肿瘤表中查。（二）肿瘤的编码方法（难点）注意特指组织，如皮肤、骨、结缔组织。如果需要查找特指组织，形态码后会给提示，必须按提示查。在"肿瘤〃主导词下，找某种组织的修饰词，如骨、软骨或神经等，然后再找具体部位。在肿瘤主导词下，不能找到具体的某种结缔组织（肌肉）时，查结缔组织，再找部位。以上方法查不到所要部位时，直接在〃肿瘤〃主导词下查找部位。三、ICD-O-3形态学编码ICD-O-3特点：•增加了新的形态学术语；•改变了形态学编码的术语；•从肿瘤样病变改变为肿瘤的术语；•从ICD-O-3删除的术语；•改变了动态编码的术语。1、改变了形态学编码的术语2、从肿瘤样病变改变为肿瘤的术语•M8831/0网状组织细胞瘤•M9718/3淋巴瘤样丘疹病•M9252/0腱鞘巨细胞瘤•M9751/1组织细胞增生症X朗格汉斯细胞增生症•M9752/1嗜酸性肉芽肿•M9753/1汉-许-克病3、改变了动态编码的术语4、从恶性改变为交界恶性的术语•M8442-M8473•囊性、粘液性、浆液性交界恶性第二版改为/3第三版改为/1。5、从良性改变为交界恶性的术语6、从交界恶性改变为良性的术语四、国家疾病分类与代码（一）部分与肿瘤有关的Z51.-编码•Z51.000放射治疗疗程•Z51.001恶性肿瘤术前放射治疗•Z51.002恶性肿瘤术后放射治疗•Z51.003恶性肿瘤放射治疗•Z51.100为肿瘤化学治疗疗程•Z51.101手术前恶性肿瘤化学治疗•Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗•Z51.103恶性肿瘤维持性化学治疗•Z51.800医疗照顾，其他特指的•Z51.801恶性肿瘤靶向治疗•Z51.802恶性肿瘤中医治疗•Z51.804肿瘤内分泌治疗•Z51.805肿瘤术后免疫治疗•Z51.806肿瘤术后同位素治疗•Z51.807恶性肿瘤术后靶向治疗•Z51.808恶性肿瘤术后中医治疗•Z51.809肿瘤术后内分泌治疗•Z51.810肿瘤免疫治疗•Z51.811肿瘤同位素治疗（二）消化道神经内分泌肿瘤病理学分类•2000年以后，全球使用的统一的病理学分类分为三种：WHO分类、AJCC/UICC分类、ENETS分类。•2010年WHO发布了最新的消化道神经内分泌肿瘤病理学分类，该分类具有以下几个特点：1、进一步规范了消化道神经内分泌肿瘤的命名，提出“神经内分泌瘤〃的概念；2、整合了北美和欧洲的病理学分类；3、针对原有WHO2000的巨大改动。（三）WHO肿瘤分类（第四版）•神经内分泌瘤（NET）NETG1M8240/3NETG2M8249/3•神经内分泌癌（NEC）M8246/3大细胞NECM8013/3小细胞NECM8041/3•混合性腺神经内分泌癌M8244/3五、容易错的编码•甲状腺乳头状癌癌-乳头状M8050/3腺癌-乳头状M8260/3在甲状腺中乳头状癌的同义词为甲状腺乳头状腺癌。•M8160/3胆管癌•M8561/0腺淋巴瘤•M8094/3基底鳞状细胞癌•M8083/3基底样鳞状细胞癌•M8090/3基底细胞癌•M8123/3基底细胞样癌•M8440/3囊腺癌•M8200/3腺样囊性癌•M8380/3子宫内膜样囊腺癌子宫内膜样癌六、恶性肿瘤主要诊断的选择及编码1、首次住院，无论是否在其他医院住院治疗过，原发部位恶性肿瘤为主要诊断；只有在原发部位不明的情况下，继发部位为主要诊断。2、首次住院，原发肿瘤伴有转移，选择原发部位肿瘤为主要诊断，各继发部位分别为其他诊断。3、恶性肿瘤进行外科手术治疗，以原发部位恶性肿瘤为主要诊断，手术中发现的继发部位为其他诊断。4、再次住院进行治疗，选择本次住院治疗方法为主要编码Z51.-,建议增加原发部位肿瘤为其他诊断，作为识别。5、再次入院，检查发现新发继发肿瘤，以新发继发肿瘤为主要诊断，再编码各种治疗方法。6、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。7、恶性肿瘤患者在治疗期间死亡的，选择原发部位肿瘤为主要编码，各治疗方法为次要编码。8、首次住院，原发肿瘤伴有转移，选择原发部位肿瘤为主要诊断，并对各继发部位分别编码，治疗方法作为其他诊断。例1：右上内象限浸润性导管癌胸骨转移入院，行化疗.编码：右上内象限浸润性导管癌为主要编码C50.2M8500/3C79.5M8500/6Z51.1009、未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤主要编码。例2：骨多发转移性腺癌，原发灶不明肝囊肿选择：骨多发转移为主要编码C79.5M81400/610、再次入院，检查发现新发肿瘤转移，以转移部位为主要编码。例3：鼻咽鳞癌双颈淋巴结转移C77.0M8070/611、再次住院进行治疗，选择治疗情况为主要编码Z51.-O例4：右下叶肺腺癌术后，再次入院进行化疗。选择：肺癌术后化疗为主要编码Z51.102C34.3M81400/312、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。例5：以结肠癌术后肠梗阻入院出院诊断为：结肠癌术后肠梗阻选择：肠梗阻例6：【病历摘要】患者女性，66岁，因发热、气促加重3天，以肺部感染收入院。既往肺癌术后化疗后1年。入院后给予抗感染治疗，病情好转出院。【诊断示例】出院诊断：肺部感染肺癌术后例7：直肠癌术后（Dixom）+回肠造痿术后，本次入院行造口还纳术。出院诊断：直肠腺癌预防性回肠造痿术后或：出院诊断：回肠造痿术后其他诊断：直肠癌术后选择：Z43.201关闭回肠造口为主要诊断根据此次治疗目的，预防性手术例8：【病历摘要】乳腺癌术后化疗后，入院行双附件切除.出院诊断：乳腺癌术后化疗