软骨性肿瘤病理

骨肿瘤WHO分类山东大学医学院病理教研室相磊

成软骨性肿瘤

软骨性肿瘤

•重要的话：–许多良性软骨性肿瘤缺乏症状，是在X线检查中偶然发现，而恶性软骨性肿瘤几乎都有症状，尤其是疼痛。–由于软骨基质易于钙化和骨化，因此X线照片是诊断和区别良恶性的重要依据。–良性软骨性肿瘤发生恶性变的几率较低软骨性肿瘤

–骨软骨瘤（0）–软骨瘤•内生性软骨瘤（0）•骨膜软骨瘤（0）•多发性软骨瘤病（1）–软骨母细胞瘤（0）–软骨粘液样纤维瘤（0）–软骨肉瘤（3）•中央型软骨肉瘤，原发性、继发性•周围型软骨肉瘤•去分化软骨肉瘤•间叶软骨肉瘤•透明细胞软骨肉瘤软骨性肿瘤：①骨软骨瘤定义：有软骨帽覆盖的骨性隆起，突出于骨的外表面，内含骨髓组织并与附着骨的骨髓腔相通。•临床特征：–最常见的骨肿瘤，占良性骨肿瘤的35%和所有骨肿瘤的8%，少数多发者为常染色体异常。–大多缺乏明显症状–30岁以前的四肢长骨，以干骺端最常见

软骨性肿瘤：①骨软骨瘤

软骨性肿瘤：①骨软骨瘤影像学改变：骨表面的不规则隆起，皮质骨和宿主骨的皮质相连，松质骨则和宿主骨的髓腔内正常松质骨相连续。软骨帽常有钙化。如软骨帽明显增厚伴广泛钙化和不规则透亮区，要怀疑恶变可能，CT和MRI有助于确定软骨帽的厚度以及肿瘤和受累骨之间的关系。

软骨性肿瘤：①骨软骨瘤大体病理表现：有蒂或无蒂。青少年软骨帽可达1CM以上，表面光滑、厚薄均匀。成年人若软骨帽厚度超过1CM，要多取材以排除恶性。骨骼停止生长后良性骨软骨瘤的软骨帽可逐渐变薄消失。

软骨性肿瘤：①骨软骨瘤病理组织学特征：–纤维膜–软骨帽：分化良好的透明软骨。在骨骼生长期细胞可有轻度不典型性，并出现双核细胞。–分化成熟的松质骨，骨小梁间隙内充满脂肪细胞和正常造血组织。有时在松质骨内可见分化良好的软骨岛，并伴有钙化。

软骨性肿瘤：①骨软骨瘤病理鉴别诊断–骨软骨瘤恶变：•骨骼发育终止后肿瘤继续增大•软骨帽厚度超过1CM应怀疑恶性，超过3Cm时则肯定为恶性•软骨帽的不规则钙化和囊性变•肿瘤性软骨穿透表面的纤维膜浸润周围软组织，或附着骨的髓腔内有浸润性生长的软骨性肿瘤•恶变过程中，bcl-2和PTH-P的表达上调•病理鉴别诊断–骨旁骨肉瘤•X线和MIR有重要价值：肿瘤呈衣领状生长，附着部正常骨皮质不缺损，有低密度阴影分割肿瘤和附着骨•表面无软骨帽，骨小梁间隙内无正常骨髓组织，为轻度异型的梭形细胞•体积一般较大，和周围软组织常分界不清

软骨性肿瘤：①骨软骨瘤•分类：–内生性软骨瘤–骨膜软骨瘤–多发性软骨瘤–软骨瘤病（Ollier病，软骨化骨障碍所致），或Ollier病+软组织血管瘤=Maffucci综合症–骨外软骨瘤

软骨性肿瘤：②软骨瘤内生性软骨瘤–定义：髓内良性透明软骨肿瘤，大多为孤立性，偶可累及多个骨或同一骨的多个部位。–临床特征：•占良性骨肿瘤的10%•最易发生于手足的短管状骨，也可发生于长骨•无临床症状，或轻度疼痛，可表现为局部无痛性肿胀或病理性骨折。如疼痛明显，要警惕为恶性•5~80岁，55%为10~19岁

软骨性肿瘤：②软骨瘤

软骨性肿瘤：②软骨瘤

软骨性肿瘤：②软骨瘤影像学改变：–境界清楚、膨胀性、低密度的病变中出现斑点状钙化影。–在短管状骨，常发生病理性骨折。–长骨的内生性软骨瘤体积可较大，但膨胀性不明显，骨皮质不变薄，皮质内层不受肿瘤侵蚀，很少有病理性骨折。

软骨性肿瘤：②软骨瘤大体病理：–分叶状，淡蓝色半透明软骨，但病理所见大多为破碎的刮除标本，其中有黄色或暗红色区域往往是钙化、骨化区。多数直径<3CM，最大直径<5CM，境界清楚。–如果肿瘤体积大，邻近骨皮质内层有扇形侵蚀过明显增厚，肿瘤有粘液变或囊性变，要排除软骨肉瘤。

镜下所见：–发生于长骨和扁骨者，为低细胞性、无血管性，伴有丰富的淡蓝色透明软骨基质；软骨细胞位于边界清楚的软骨陷窝中，胞质呈嗜酸性颗粒状或空泡状，核小而圆呈固缩状，染色深，很少有双核细胞；无坏死和核分裂，无基质的粘液变性或囊性变。–发生于指趾短管状骨、骨膜、滑膜和多发性的软骨瘤，软骨细胞相对丰富，成簇或成片分布，核可以较大，常见双核细胞。软骨基质可以灶性粘液变。形态相当于长骨的软骨肉瘤Ⅰ级。–分叶状，软骨小叶常被覆薄层反应性骨和骨髓组织，该种结构常提示为良性。相反，由肿瘤性软骨反过来包裹残存的梁状骨或骨髓，则提示为软骨肉瘤，系肿瘤浸润周围骨小梁及骨髓所致。

软骨性肿瘤：②软骨瘤长骨的内生性软骨瘤

软骨性肿瘤：②软骨瘤

软骨性肿瘤：②软骨瘤短骨的内生性软骨瘤鉴别诊断–软骨肉瘤•影像学检查：骨皮质破坏和软组织浸润（比细胞学不典型性更可靠，因为长骨和扁骨的高分化软骨肉瘤往往缺乏软骨细胞不典型性）•临床资料：在无病理性骨折的情况下出现疼痛•组织学：富于细胞性、双核细胞、核的不典型性、软骨基质广泛粘液变性等•手足骨软骨性肿瘤时，如果没有影像学肿瘤浸润性生长的依据，除非所有切除的肿瘤都表现为软骨肉瘤Ⅱ~Ⅲ级的组织学特征，软骨肉瘤的诊断才能成立。

软骨性肿瘤：②软骨瘤治疗和预后–大多数指趾短管状骨的内生性软骨瘤应该手术刮除和植骨(并非担心恶变，而是防止病理性骨折)–长骨和扁骨的软骨瘤如果X线呈典型良性表现，也无症状，可不必治疗，或单纯刮除即可。如果X线又恶性可疑，应将病变完全切除–预后良好，复发率<5%。

软骨性肿瘤：②软骨瘤定义：一种由软骨母细胞、软骨样基质及散在破骨细胞样多核巨细胞构成的原发性良性骨肿瘤，好发于10~19岁青少年，病变大多位于长骨骨骺端。

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤临床特点：–60%发生于10~19岁年龄段–长骨骨骺端，多数为其关节上下。体积较大时可穿过骺板累及干骺端，但主体仍在骨骺。10%的病例可发生在跗骨–男：女=2：1–疼痛是临床最常见的症状，局部有触痛

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤影像学特点：–圆~卵圆形，边界清楚的溶骨性破坏，位于长骨的骨骺或骑跨在尚未闭合的骺板两侧（37%完全局限于骨骺，60%骑跨于骺板两侧）。

–如累及干骺端，常形成偏心的骨皮质膨胀。–瘤内细小的斑点状钙化或骨化阴影。–半数的肿瘤周围有薄层硬化带围绕。如无硬化带，提示肿瘤在进展。

–骺板尚未闭合、体积比较小（最大直径1~7CM，一般仅占骨骺横径的1/2弱）、有钙化、少有膨胀性改变，绝大多数病灶不破坏骨皮质形成软组织肿块。这些特点可与巨细胞瘤鉴别。–与发生在骨骺和邻近干骺端的内生性软骨瘤或软骨肉瘤的鉴别十分困难

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤大体病理改变：–无特征性，刮出的组织呈灰红色，有灶性出血和钙化。如完整切除可见周围薄层硬化带，常有囊性变。镜下改变：–增生的软骨母细胞：卵圆形核，有核纵沟，胞浆淡粉红色或透明，细胞界限清楚（与巨细胞瘤中的单核细胞区别所在）。–破骨细胞样多核巨细胞：散在于整个瘤内，在出血坏死灶附近尤为集中。–软骨母细胞周围粉红色的软骨基质，或特征性的窗格样灶性钙化呈线状围绕每个细胞（窗格样钙化仅见于1/3的病例）–可有少数核分裂和灶性异型性–可出现小灶性的化生性骨样组织和骨组织。–1/4的病例可出现小灶性坏死–1/3的病例可有继发性动脉瘤样骨囊肿–偶尔可向周围软组织内延伸或种植，在软组织内形成境界清楚的结节，结节周围常有薄壳状新骨形成，新骨的小梁周围有良性骨母细胞被覆，因此不同于骨肉瘤软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤鉴别诊断–骨巨细胞瘤•成年人•X线：局部膨胀，无钙化、骨化，病灶周围无硬化带•镜下：单核细胞界限不清，多核巨细胞分布均匀，无粉红色软骨基质，无窗格样钙化–透明细胞软骨肉瘤•成年人•破坏骨皮质浸润软组织•分叶倾向，形成软骨小叶•胞浆透明，丰富，细胞界限更加清楚•半数病例肿瘤内混合有普通高分化软骨肉瘤成分–软骨母细胞性骨肉瘤•肿瘤性骨样组织

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤治疗和预后–手术为主，刮除和植骨。–有骨皮质破坏和软组织浸润者可作局部切除–术后不需放疗。–偶尔复发。–偶尔有术后良性肺转移，可切除。

软骨性肿瘤：③软骨母细胞瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤定义：–罕见的良性软骨性肿瘤，有特征性分叶结构，梭形或星形瘤细胞位于丰富的粘液样或软骨样基质中。临床特征：–60%以上的病例在10~29岁年龄段–典型的部位是在长骨干骺端邻近骺板，或离骺板有一小段距离，或骑跨于骺板。–男多于女–疼痛为最常见症状软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤影像学改变：–偏位的边界清楚的纯溶骨性病变。–有时在肿瘤周边有薄层硬化带。–局部骨皮质可以膨胀影像学需鉴别的有：

•动脉瘤性骨囊肿：生长迅速，皮质膨胀更明显。•单纯性骨囊肿：常为中位性病变•骨巨细胞瘤：位于骨骺端•软骨母细胞瘤：位于骨骺端•内生性软骨瘤：钙化阴影软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤大体病理：–境界清楚的分叶状肿块。–类似灰白色纤维软骨而不是粘液样或半透明状，质地坚实。–肿瘤表面的骨皮质可变薄，但仍有完整骨膜包绕。–肿瘤很少超过5CM。软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤镜下特点：–分叶状结构–软骨、粘液、纤维分布于小叶的不同区域•软骨、粘液主要位于小叶内，因此小叶内细胞稀疏而基质丰富，为低细胞区。•小叶周边细胞密度高，是肿瘤的增生带。细胞主要为梭形纤维母细胞、圆形软骨母细胞、良性多核巨细胞。•纤维是三种成分中最少的，位于小叶之间的狭长分隔带–小叶内部分细胞可出现不典型性，但并不代表肿瘤有恶性倾向，易于被误诊为粘液软骨肉瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤鉴别诊断：–粘液软骨肉瘤•X线最重要：肿瘤体积大，边界不清，无硬化带，肿瘤内有钙化阴影，骨皮质有浸润性破坏•小叶中央和小叶周边的细胞分布得较均匀。•基质有明显的液化、囊性变、钙化或骨化，常伴有大片瘤组织坏死•肿瘤周边的浸润性生长：髓腔内浸润、哈弗氏管浸润软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤软骨母细胞瘤–肿瘤主要位于骨骺粘液瘤和纤维粘液瘤–好发于颌骨–无分叶状结构软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤治疗和预后–受累骨局部整块切除时最好的治疗方法–不宜放疗，以防止放疗后肉瘤变–15岁以下儿童复发率高软骨性肿瘤：④软骨粘液样纤维瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

定义：–纯软骨分化恶性肿瘤，常常伴有基质粘液变性、钙化和骨化，但肿瘤内不存在肉瘤样间质细胞直接形成肿瘤性骨样组织。这是软骨肉瘤区别于软骨母细胞性骨肉瘤的最基本点。即使有少量局灶性肿瘤性骨样组织，大部分区域仍为软骨肉瘤成分，也应诊断为软骨母细胞性骨肉瘤。–软骨性肿瘤只有良性和恶性之分，在良恶性之间没有交界性或过度性肿瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

原发性 继发性（肉瘤变） 髓内 普通型软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤去分化软骨肉瘤粘液软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤 髓内 内生性软骨瘤Ollier病 Maffucci综合症 纤维结构不良Paget病 骨表面 骨膜软骨肉瘤

骨表面骨膜软骨瘤骨软骨瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

普通型软骨肉瘤（ConventionChondrosarcoma）

–临床特征：•是软骨肉瘤中最常见的类型•62%发生于30~59年龄段•局部疼痛为最常见的症状（76%的病人）–部位•2/3的病例发生于躯干，骨盆三角区是时最好发生的区域，其次有胸肋骨和颅面骨•四肢长骨多位于干骺端或骨干•手足部骨很少有软骨肉瘤，仅占1%•中央型多发生于四肢长骨，周围型大多发生于扁骨。

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

X线特点：十分关键！！！–部位特点–体积较大•180例软骨肉瘤在X线上平均最大径达9.5CM。在长骨上可占据骨总长度的1/3~2/3。–84%的病例有局部骨皮质膨胀、增厚和破坏（内缘扇形侵蚀），40%的病例CT和MIR显示有软组织肿块。–边界不清，故难以确定肿瘤范围。很少出现硬化边缘。–溶骨性病变中出现钙化，钙化明显者往往为低级别，相反为高级别。–周围型主要表现为从骨皮质向外凸起的肿块，边界不清伴有钙化

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

大体病理：–半透明胶冻样分叶状肿块。–粘液变明显者或去分化，则呈粘液状或粉红色鱼肉状。–钙化区呈黄色石灰样，出血区呈暗红色。–肿瘤周边骨皮质因受分叶状肿瘤的挤压或侵蚀而呈扇状凹陷。恶性度高时，骨皮质迅速编报并破坏，很少有新骨形成；低度恶性时，骨皮质缓慢膨胀，有反应性新骨形成而增厚。–累及软组织时，肿瘤的浸润性边缘在软组织内形成假包膜。–据统计，软骨肉瘤最大径平均值为：盆骨：13cm；股骨：11cm;肩胛骨：6cm；肋骨：4cm，如超过应怀疑为恶性。

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

镜下特征：–低倍镜下有不规则分叶结构，小叶之间有薄层纤维裂隙样空隙或狭窄的骨带分割，骨带和小叶内的软骨之间有移行。小叶周边的瘤细胞往往比较丰富。–小叶内的软骨细胞密度增加，常呈团或成簇分布，细胞形态从“正常”、轻度增大到明显畸形不等，可一单核也可以双核或多核。部分瘤细胞没有陷窝而呈星形或短梭形。–基质可以是淡蓝色坚实的成熟透明软骨基质，也可以呈粘液样或液化形成小囊。透明软骨基质容易钙化和骨化，应和软骨母细胞性骨肉瘤鉴别。

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

组织学分级：–Ⅰ级：软骨细胞小，核小而深染，有少数双核细胞；基质为透明软骨基质，粘液变区少或无。–Ⅱ级：软骨细胞较丰富（尤其在小叶周边），体积较大，双核或多核细胞增多，偶见核分裂；基质粘液变比较常见，范围也较大，可见小灶性坏死。–Ⅲ级：软骨细胞更丰富，异性性明显，核呈空泡状，有较多核分裂；软骨基质更加减少或缺乏，基质呈粘液样，常有大片坏死；小叶周边常出现肉瘤样梭形细胞。

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤软骨肉瘤

软骨性肿瘤：⑤