认知行为理论：个案分析

认知行为理论:个案分析案例：老张，四十五岁，已婚，育有二子，原为餐厅的大厨师，因为经济不景气，在加上年纪比同事大许多，所以遭到老板解雇，老张的太太为家庭主妇，老张失业后，顿时无法支应家人的生活所需，所以显得非常忧郁、无助、日见消沉、退缩，觉得是自己无能才会失去工作，所以整天待在家里沉思、抑郁寡欢，且认为家人一定觉得自己没用而更加低落，老张的太太因而代老张到精神科挂号，经医师诊断为轻度的忧郁症。一、何谓忧郁症（一）症状忧郁（Depression）是一种因无法抗拒悲伤、无价值、自疑、挫折、罪恶感等感觉而显现出来的情绪失调，抑郁症患者会出现食欲不振、性欲，及注意力无法集中、难以下决定等症状，同时也会感到沮丧、和缺乏勇气，个人的自尊陷入低潮。忧郁症的人深层的演变结果通常会开始想自杀，此外，失眠及说话和走路开始迟钝也是忧郁症患者普遍的现象，在最严重的情况下，病人会因为拒绝活动、吃饭或说话而卧病在床。忧郁症的症状最起码的外显行为是：对大部分的活动不感兴趣，伴随著郁闷或持续不安的情绪。并至少出现下列徵候中的四种，而且症状至少持续两个星期（医学百科，民国77年）：胃口不佳，同时体重减轻；或胃口很好，体重大幅度增加。失眠或睡眠过多。心理动作（只经由心理支配的行动），方面的活动增加或减少。对一般性的活动不感兴趣或感觉不快乐，性欲降低。没有活力，容易疲倦。感到不满足、自责，和极端或不适当的罪恶感。思考力衰退，注意力不能集中，优柔寡断。会一再地想到死亡和自杀，并开始产生死亡的意念和自杀的意图。上述这些徵候须经合格的精神科医师诊断，始能确认其症状并诊断为忧郁症。（二）分类陆汝斌（民国77年）认为忧郁正可分为次发性忧郁症和原发性忧郁症：次发性忧郁症此种忧郁症是由生理疾病所引起，例如脑炎、脑中风、内分泌失调、贫血、癌症等疾病都会造成忧郁症，因此治疗这类病人要先了解病因。原发性忧郁症（1）有明显诱因：及个体受到刺激、打击超过他性格所能承受的范围，因而发病，例如联考失败、失去工作等会造成个体的忧郁性精神官能症。（2）终生型态的：由性格所造成的，天生忧郁性格者，循环情绪性人格异常。（3）与体质，遗传有关的：a.躁郁症忧郁症b.更年期忧郁症。（三）成因造成忧郁症的原因有三种：与体质、遗传有关的内因性忧郁症。与生理疾病有关的忧郁症。引起忧郁症的心理因素根据卫生署所编印的忧郁症一书，将心理因素分为下列几种：失落当一个人失去他所珍惜或心爱的人、事、物时会造成忧郁现象，例如亲人死亡或离别、失恋、失业、房屋钱财或名利地位的损失等。失落对每个个体的影响并不相同，要视所失落之事物对个体的意义而定，只有过分严重或持续太久影响日常生活时，才可视为忧郁症。自尊心受损指的是一个人主观上觉得自己的面子受损，有失尊严，例如竞争失败、遭受批评侮辱等。同样地失败或批评对每个人的造成的影响也不同，对他人反应较敏感者，自我要求太高也比较容易因受挫而忧郁。怨恨或攻击冲动内射当一个人受到别人的侮辱、侵犯、责罚而感到不平或愤怒，却因为某些理由无法向对方表达时，只得把愤怒或攻击的冲动转向自己，结果造成自怨自艾的忧郁状态，一般而言，个性内向或是歇斯底里的人较易如此。负向的认知有些人对事件总是持消极、负向、悲观的想法，遇到不顺利时，就归因於内控、稳定、广泛的因素，这样的人认为自己就是常常遭遇挫折与不幸，并且认为这些挫折与不幸都是自己造成的，因而产生无助绝望的感觉而造成忧郁。二、将认知理论使用在忧郁症患者之原因（一）近年来最引人注意的是以认知层面来诠释忧郁，这种趋势有许多重要的原因：认知理论的发展与应用，部分认知学者将其理论运用在忧郁的解释上，并得到良好的成果（陈锡铭，民国81年；Pace&Dixon,1993）。认知疗法在忧郁治疗上的成效卓越，依各种认知理论所发展出来的治疗方法，对忧郁症患者的治疗及复发比率降低得到极佳的实用价值（曾瑞真民国81年）。各种有关认知的变项在忧郁形成的历程上所扮演的重要角色，使许多学者投入此领域的研究，进而丰富了认知理论的内涵。（二）Abramson等人（1998,1990）指出认知取向的研究者之所以热衷於此，有四个重要的原因：认知治疗展现了相当的疗效，可见认知理论的确有其临床的价值。认知心理学与认知社会学谓忧郁的认知理论提供了良好的发展基础。Beck的理论指出忧郁的个体不仅作负向思考，且会系统误解或扭曲事实，为了解忧郁的本质提供良好的研究方向。认知忧郁理论在研究上可以做实证的探讨。三、分析问题的成因1.认知治疗认为忧郁症患者对自己、世界及未来都抱持著负向的观点，患者对情境事件的叙述，会迅速地运作非理性的思考，形成错误的自我对话，案例中老张就是有许多非理性的思考，如「一定是我不好所以被老板炒鱿鱼」、「家人一定觉得我很没用」等。老张员为众人景仰的大厨师，在其生活经验中将成功的标准定的很高，也努力的去迎合这些标准，因此任何事情不是成功就是彻底的失败，用这种成功一失败的不合理的「二分法」来衡量每个情境，形成了不合理的自我评价，所以一但他失去了赖以维生的工作之后，便自认为是一个彻底的失败者。老张的认知偏差引起了他的负向情绪，这种忧郁的情绪反应影响他对事件的思考，因而产生偏差的知觉和回忆，经此恶性循环，造成他总是不停的回顾及记忆遭到解雇的失败，而不敢再踏出家门重新找工作，结果认知更加偏差，直至忧郁的地步。治疗目标1.主要目标是协助老张克服认知的盲点、模糊的知觉、自我欺骗及不正确的判断，以改变其认知中对现实的直接扭曲或不合逻辑的思考方式，例如「一定是我不好所以被老板炒鱿鱼」、「家人一定觉得我很没用」等。2.破除老张对於成功一失败的错误二分法，使其有一个适当之自我评价。处遇计划Beck认为认知治疗法对终日生活在悲观的忧郁症病人特别有效，他假设个案能审视他们自己的想法，许多个案尤其是忧郁症的病人，常沉浸在自己所建构的世界中，对忧郁症的个案来说，这些建构就是他们用来评定世界的参考，因此，治疗者的工作就是改变他们个人的建构，以期个人的行为也会因而改变。因此可将Beck的认知治疗法应用在老张的案例中，其步骤如下：（1）教导当事人认识不适应的观念社工员可透过会谈的过程中，澄清老张的非理性思考，帮助老张学习挑战非理性思考的方式。（2）进行个体报告事件及情绪反应之间的「填空活动」社工员带领老张认识他的错误认知，如「一定是我不好才会被老板解雇」，是如何影响他的情绪，使得他日益消沉，终至患忧郁症，所谓填空活动及是在错误的认知和情绪反应之间，社工员帮助案主填入一个健康正向的想法，以打断案主负向认知的恶性循环。（3）隔离与去个人中心化的技术社工员和老张以客观的方式讨论事件的情境，如带领老张察觉失业并非全然出於个人的因素，可以让老张阅读一些统计资料，使他了解经济不景气才是造成失业问题的最大主因，而非单纯的个人因素，如此以建立老张再度就业的勇气，另一方面亦可给予老张职业谘询，透过转介就业服务中心，帮助他二度就业。（4）获取可靠的结论老张错误的认知「家人一定觉得我很没用」的部分，可透过家人正面的鼓励与回馈，表露家人对老张的关怀和爱意，使得老张觉知到心理历程的推论并不等於外在实际的事件。（5）改变规则透过上述的步骤，社工员带领老张发现其