《高血压与肾脏损伤》

高血压与肾脏损伤上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科陈楠内容高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗精选ppt高血压概述常见病、多发病中国人每5个成人中有1人患高血压全球超过10亿，中国超过2亿！(患病率18.8%）发病率急剧上升，每年新增1000万心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素2010年中国高血压防治指南精选ppt高血压流行病学调查-发病率精选ppt2010年中国高血压防治指南高血压调查（China）精选ppt血压分级-JNCVIINormal<120and<80Prehypertension120–139or80–89Stage1HT140–159or90–99Stage2HT>160or>100BPClassificationSBPmmHgDBPmmHgU.S.DepartmentofHealthandHumanServicesNationalInstitutesofHealthNationalHeart,Lung,andBloodInstituteStage3HT>180or>110精选ppt动脉硬化冠心病心肌梗死左心室肥厚心力衰竭高血压肾病中风视网膜出血→失明高血压靶器官损害主动脉瘤破裂精选ppt

高血压为渐进性心血管综合征，多种相关因素所致不能仅据血压值的变化界定高血压早期标志可以出现在血压持续升高以前疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导致心/肾/脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早ASH,2005高血压新定义精选ppt内容高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗精选ppt慢性肾脏病（CKD）定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR<60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002

肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估提示早期发现、诊断和干预的重要性精选ppt在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正常或增加>902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰<152009KDIGO关于CKD定义分期系统的重要变化之一：

在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期精选ppt国家调查人数结果美国16800肾脏病11%澳大利亚11247肾脏病16%挪威65181肾脏病10.2%新加坡450000肾脏病11.1%荷兰40856微量白蛋白尿7%日本6980肾脏病13.7%印度25000肾衰1.39%肾衰的危险因素7.5%中国北京2353肾脏病9.4%中国上海2554肾脏病11.8%CKD的发病率精选pptNDT（2009）24：2117-2123

瑞金医院肾脏内科本流调特点：有肾脏B超检查3个月后随访资料CKD知晓率8.3%上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究

（瑞金医院2007年）精选ppt上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究

（瑞金医院2007年）CKD1--2.4%CKD2—3.6%CKD3--5.5%CKD4--0.3%CKD5--0.04%

CKD患病率11.8%精选ppt高血压合并肾功能下降8.8%（119例）-血压控制<140/90mmHg45例

<130/80mmHg17例-ACEI/ARB应用仅16例高血压合并白蛋白尿9.7%（129例）

-血压控制<140/90mmHg41例

<130/80mmHg17例-ACEI/ARB应用仅14例上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究

（瑞金医院2007年）精选ppt＃▲IncidenceofESRD2007prevalenceofESRD2007▲全球ESRD发病率持续增长精选ppt1990~2010全球维持性透析患者人数199020002010(预计)426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-40精选ppt

透析费用迅速增长，

给社会、家庭带来沉重负担！十年累积患者透析费用$(billions)120060001981-19901991-20002001-20108001000$$$400200十年累积患者透析医疗费用（十亿）预计2001~2010年间全球透析费用将达

1.1万亿美元精选pptAge-RelatedIncidenceofHypertension-AssociatedESRD403530252015105015-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75WheltonPK,KlFMJ,Hypertension1989;13(suppl1):19-27GlomerulonephritisHypertensionAge(years)IncidenceofESRD(%)精选pptCKD相关因素易患因素进展因素并发症糖尿病高血压老年CKD家族史种族其它：肾体积减少，药物，自身免疫性疾病，等大量蛋白尿高血压血糖控制不良吸烟血脂异常药物使用CVD贫血骨病Leveyetal.AnnInternMed.2003;139:137-147.USRDS.1999AnnualDataReport.Availableat:.精选ppt不同病因导致ESRD的发病数及发病率美国肾脏数据库，2009年度报告精选pptCKD诊治现状发病率逐年增长医疗水平提高，人均寿命延长高血压、糖尿病发病迅速增长早期起病隐匿，就诊及治疗率低终末期肾衰费用高昂早发现，早诊断，早治疗精选ppt内容高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗精选ppt高血压和肾脏病互为因果互为因果相互反馈高血压

肾脏病

高血压并发症精选ppt上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究

（瑞金医院2007年）精选ppt上海CKD住院患者中高血压发生率（多中心）

高血压比例：51.8%(936/1806例)随CKD进展发生率逐渐瑞金医院肾脏科精选ppt瑞金医院心内科住院CKD患者

624例2007年6月～2008年2月心内科住院CKD患者中高血压发生率瑞金医院肾脏科伴随疾病CKD患者非CKD患者例数百分比（%）例数百分比（%）P值高血压46073.7239161.00<0.001高血脂24338.9449176.60高血糖34154.6532550.70高尿酸16326.1212519.50<0.001贫血34755.6126441.19<0.001精选ppt高血压肾单位进一步减少激活肾局部早中后小A结构改变肾血管阻力(RVR)

自身调节自身代偿肾血流量不变(RBF)RBF

自身调节减退、障碍RVR进一步肾单位缺血性变化RASPGs

活化细胞生长因子(TGF-b,PDGF,IL-1等)

肾脏细胞成份改变剩存肾单位扩大过度修复高血压肾损害-发病机理小A收缩ESRD精选ppt良性肾小动脉硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄高血压肾损害精选ppt良性肾小动脉硬化--BANS概念

由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病组织学诊断临床表现为高血压肾脏损害发病率

欧美ESRD约25％为BANS（仅次于DN）我国逐年增加精选ppt

临床表现高血压史10～15年肾小管浓缩功能改变出现早，夜尿↑高血压靶器官损害

高血压视网膜动脉硬化心、脑血管病变精选ppt肾脏小动脉病变

高血压5～10年入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚肾实质病变肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大肾小管变性、萎缩＋代偿肥大肾间质纤维化病理表现精选ppt入球小动脉玻璃样变×200

精选ppt小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（PASM，×200）精选ppt辅助检查尿检异常尿渗透压及比重↓微量白蛋白尿轻度蛋白尿＜1g/24hGFR↓、BUN↑、Scr↑精选ppt正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002精选ppt微量白蛋白尿人群的潜在危险心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它危险性MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤精选pptMAU在HT中的发病率原发性高血压调查，MAU发生率20-30%

最大组11343例高血压非DM患者MAU发生率:男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4精选pptAJKD，2004;44(1)：25-34

美国，1989-1997年

n＝5201例心血管健康研究（CHS）精选ppt良性肾小动脉硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄高血压肾损害精选ppt恶性肾小动脉硬化--MANS概念恶性高血压血压急剧升高，舒张压≥130mmHg眼底呈Ⅲ级(出血、渗出)或Ⅳ级(视神经乳头水肿)伴一个或多个脏器衰竭恶性肾小动脉性硬化由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病精选ppt恶性高血压约1%-4%多数发生于中、重度良性高血压基础少数发生于正常血压者MANS约63%-90%恶性高血压为MANSMANS发病率精选ppt恶性IgA肾炎肾动脉狭窄溶血尿毒症综合征狼疮性肾炎结节性多动脉炎硬皮病急性胆固醇栓塞膜增生性肾小球肾炎与内分泌疾病有关高血压MANS病因精选ppt肾脏小动脉病变入球A至弓状A血管壁纤维素样坏死小叶间A、弓状A肌内膜增厚（洋葱皮样断面）肾实质病变肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成缺血性皱缩肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化MANS病理表现精选ppt

恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死（Masson×100）精选ppt恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson×400）精选ppt恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM×100）精选ppt全身表现BP急剧升高，舒张压＞130mmHg眼底出血、渗出（Ⅲ期）视神经乳头水肿（Ⅳ期）严重心、脑、肾损害肾脏表现蛋白尿（约1/3大量蛋白尿），肾病综合征血尿（约1/5肉眼血尿）肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰MANS临床表现精选ppt良性肾小动脉硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄高血压肾损害精选ppt肾实质性高血压发病率5%～10%继发性高血压占首位并发高血压70%～80%增生性GN、DN80%～90%CRF

精选ppt

临床特点轻、中度高血压；少数为重度易发展成恶性高血压（约为2倍）眼底病变重心血管并发症更易发生心、脑并发症，对肾脏有严重危害

精选ppt良性肾小动脉硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压缺血性肾脏病肾动脉狭窄高血压肾损害精选ppt缺血性肾脏病定义

广义肾动脉及各级分支病变、以肾实质组织缺血为主肾脏疾病狭义肾动脉梗阻引起肾脏灌流↓→GFR↓“血管性肾脏疾病”发病率占继发性高血压病3%60岁以上人群ESRD首要病因，约占37%精选ppt

病因大血管：肾动脉狭窄中动脉：结节性多动脉炎小动脉：良、恶性肾小动脉硬化微血管：溶血尿毒症综合征血栓性血小板减少性紫癜急性胆固醇栓塞硬皮病系统性小血管炎精选ppt肾动脉狭窄肾动脉及其各级分支病变所致高血压占高血压总数10%病理生理改变动脉纤维肌层病变青年人35%动脉壁粥样硬化老年人60%大动脉炎先天性肾动脉异常共同病变

肾动脉狭窄和肾脏缺血精选ppt临床表现（提示线索）AKI：尤在ACEI和利尿剂治疗后高血压：低血钾+ACEI治疗加重+单侧小肾脏原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化>50岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压靶器官损害(眼底、心、肾、脑等)部分有外伤病史精选ppt重要体征肾动脉杂音血压舒张压增高型收缩压增高型恶性高血压型检查提示单侧肾脏缩小精选ppt筛选1、常规快速法IVP（单侧肾动脉狭窄）两侧肾脏大小不等，相差>2.0cm，提示患肾缺血缩小肾脏造影剂延迟显影>1分钟肾脏浓缩的造影剂阴影在15~20分钟后患肾造影剂延迟排泄诊断

主要依靠辅助检查精选ppt2、选择性

Doppler超声血管MRI

腹主动脉及肾动脉造影

PRA外周静脉及分侧肾静脉比值测定确诊：腹主动脉-肾动脉减数造影（DSA）

金标准精选ppt

DSA冠脉造影+双侧肾动脉造影847例确诊冠状动脉狭窄

523例

（术前高血压25~30%）合并肾动脉狭窄（>30%）18.5%(97/523)

双侧狭窄33例单侧狭窄41例平均肾动脉狭窄78%我科与心血管科2001.4~2002.3精选ppt冠状动脉造影肾动脉造影精选ppt肾动脉狭窄支架术后再通精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的主要病因!精选ppt内容高血压概述慢性肾脏病（CKD）概述CKD与高血压CKD患者的高血压监测与治疗精选ppt血压测量方式诊所血压（OBP）目前临床诊断高血压和分级的常用方法动态血压（ABPM）评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切家庭自测血压（HBP）生活常态下血压情况，评价长时血压变异，诊所血压重要补充中国高血压指南2010精选ppt动态血压（ABP）诊断“白大衣”高血压和隐蔽性高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压预报靶器官损害

中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害选择及评价抗高血压药物疗效精选pptCKD患者血压特点睡眠相关性高血压非勺型血压发生率高（67%）GFR较低者非勺型血压发生率更高肾移植患者，可见反勺型血压夜间血压升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75NormalpatternTimeSleep(mmHg)BloodpressureGoinggobedwakeupKarioKetal.AmJHypertens，2005;18:149-151精选ppt

最新指南趋势：重视血压变异性（BPV）NICE指南指出：血压波动的患者比持续性高血压患者卒中风险更高临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别精选ppt血压变异(BPV)定义JCardiovasePharmacol，1990，16(Suppl6)：sl.CardiovascPharmacol，2000，35(suppl4):15-19.血压变异性(bloodpressurevariability，BPV)指一定时间内血压波动的程度血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差SD或变异系数CV(标准差/平均值)来表示精选ppt血压变异的分类《热议血压变异》,王继光，中国医学论坛报2010.短时变异：分钟：同次随诊间变异（WithinVisit）小时：24HABPM长时变异：天：家庭自测血压周：随诊间变异（Visit-to-Visit)精选ppt短程BPV是心血管事件危险因素1.HisashiKai,.etal.CircJ2009;73:2198–2203老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(变异系数)高者心梗或卒中发生率显著高于CV低者22.EtoM,etal.HypertensRes2005;28:1–7.0204060801000102030405060P＜0.05LowCVHighCV时间(月)未发生心血管事件比率(%)精选ppt黑人LVH与长时BPV密切相关独立于血压水平长期BP变异是成年后左心室质量(LVM）的预测因素WeiChen,LitaoRuan,SathanurR.Srinivasanetal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;A49.E467多变量回归分析相关系数P值SBP变异性0.66<0.001DBP变异性0.81<0.001标准化回归系数血压变异性长时血压水平SBP0.230.11DBP0.220.06精选pptUK-TIA研究显示:卒中事件风险随BPV增大而增大PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–9052435例近期TIA或缺血性卒中的患者112卒中事件风险比(95%CI)12345678910034567血压变异性十分位精选ppt瑞金医院肾脏科资料CKD中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高精选ppt肾功能与血压eGFR（ml/min）mmHg****瑞金医院肾脏科资料精选pptv24hSSD24hDSDdSSDdDSDnSSDnDSDCKD113±3.510.4±2.312.2±3.59.9±2.49.9±38.2±2.2CKD213.3±3.810.1±1.912.6±4.19.6±2.210.8±4.18.5±2.7CKD313.7±3.310.1±2.512.9±3.59.5±2.711.2±3.5*8.8±2.6CKD414.6±5.1*9.4±2.713.9±4.5*9.2±311.4±3.9*7.7±2.6CKD513.8±4.7*9.4±2.513.6±4.9*9.2±2.811.2±4.1*8.1±2.8单元格单位：mmHg*表示与CKD1期的差异有统计学意义（P<0.05）CKD4、5期患者的BPV参数（24hSSD,dSSD,nSSD）相比早期患者明显升高瑞金医院肾脏科资料精选pptCKD中左室肥厚者BPV参数（24hSSD、dSSD）明显升高瑞金医院肾脏科资料精选ppt生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动使用长效降压药能稳定血压的降压药物是降压、纠正血压异常变异的推荐方法不同个体理应根据其独特的BPV模式和BPV曲线，选择个体化的降压治疗策略——《血压变异的研究进展》专家观点：降低血压变异的治疗精选ppt使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标使用能够有效控制24小时血压的药物，平稳控制患者血压(包括晨峰血压)使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能 ——《热议血压变异—血压在变化》专家观点：降低血压变异的治疗精选pptCKD治疗目标降低血压减少蛋白尿延缓肾功能进展减少心血管并发症蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标精选ppt降压对血压和肾功能影响

Parvingetal,Lancet1983

肾小球滤过率ml/min/1.73m2-24 -18 -12 -6 0 6 12 18 24 301250750250

平均动脉压mmHg1009585756512511510595

蛋白尿mg/min

月治疗开始

精选ppt血压控制程度与GFR下降程度的关系精选ppt<130/80mmHgBP控制CKD降压治疗靶目标JNCVII、K/DOQI推荐精选ppt2009年ESH指南目标血压值130-139/80-85mmHg心血管风险评估是制定降压策略的基础无DM或CVD者正常BP高值130-139/85-89mmHg，不建议药物治疗无充分证据支持将心脑血管风险极高危或DM者SBP降至130以下，依具体情况适度降压联合用药：ACEI/ARB+CCB，利尿剂+ACEI/ARB/CCB精选ppt重视夜间高血压的监测与治疗夜间BP↑及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素BP正常CKD患者，应进行动态BP评估，早期发现夜间高血压及血压节律的紊乱BP控制情况的评估应包括动态BP夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制BP精选pptCKD患者高血压治疗策略CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR↓患者应加强监测并进行评估NKFK/DOQI

，2004精选ppt药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）钙通道阻滞剂（CCB）β或α-受体阻滞剂其它：利尿剂、中枢性降压药精选pptACEI/ARB有效控制蛋白尿降蛋白尿治疗的靶目标使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上或24h尿蛋白定量<0.3gARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量通常可用到其常规降压剂量的2倍降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量精选pptACEI/ARB有效延缓肾脏病进展可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则精选pptACEI/ARB使用注意事项精选ppt

脱水患者禁用孕妇禁用与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与NSAIDs合用时，可影响ACEI降压疗效，并致SCr异常升高使用中注意测量立卧位血压精选pptACEI/ARB使用后GFR急剧下降

时需考虑的可能原因

药物性损害：血液动力学效应（ACEI，ARB等）过敏