《高血压汪洪河》

顽固性高血压的评估与处理全科主治医师汪洪河

信阳友谊医院xyyyyy精选ppt目录顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究面临问题信阳友谊医院xyyyyy精选ppt

顽固性高血压（refractoryorresistanthypertension)高血压患者接受至少3种不同机制最佳剂量降压药联合治疗后（包括一种利尿剂），血压仍高于目标值或需要至少4种药物才能控制血压。

信阳友谊医院xyyyyy精选ppt顽固性高血压与血压控制不良不同血压控制不良治疗依从性差白大衣效应

血压测量不正确顽固性高血压信阳友谊医院xyyyyy精选ppt治疗依从性差血压控制不良的主要原因初诊人群第1年约40%患者自动停止药物治疗随访5-10年时坚持药物治疗的患者不足40%

JHypertens.2005;23:2093–2100.信阳友谊医院xyyyyy精选ppt白大衣现象占普通高血压人群的20-30%靶器官损害轻、危险因素少

AmJHypertens.2005;18:1422–1428

信阳友谊医院xyyyyy精选ppt血压测量常见错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用普通袖带袖带置于有弹性阻力的衣服外面放气速度过快听诊器体件置于袖带内在听诊器体件上向下用力较大信阳友谊医院xyyyyy精选ppt下列情况应怀疑假性高血压血压明显升高而无靶器官损害降压治疗后无过多血压下降时出现头昏、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据肱动脉血压高于下肢动脉血压信阳友谊医院xyyyyy精选ppt

顽固性高血压患病人群特征高龄肥胖基础血压偏高高盐饮食慢性肾脏疾病糖尿病左室肥厚黑种人女性精选ppt发病率尚无相关循证医学证据发病率估计主要来源于高血压相关临床研究和横断面观察信阳友谊医院xyyyyy精选ppt国家卫生和营养调查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES)研究中，仅53%的高血压患者血压达标,慢性肾病仅37%的患者血压控制在130/80mmHg，糖尿病仅25%的患者血压控制在130/80mmHg.信阳友谊医院xyyyyy精选pptFramingham心脏研究

(FraminghamHeartStudy)中,血压达标率约48%，高龄患者（＞75岁）达标率不足40%Hypertension,2000;36:594-599信阳友谊医院xyyyyy精选ppt应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究(Antihypertensiveandlipid-loweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial,ALLHAT）是大规模多种族共同参与的临床研究,随访5年时27%入选者需要3种或3种以上药物治疗.JAMA,2002;288:2981-2997信阳友谊医院xyyyyy精选ppt顽固性高血压是一个临床常见问题发病率约占整个高血压人群的20-30%随人口老龄化和超重人口迅速增长，发病率有增长趋势信阳友谊医院xyyyyy精选ppt临床特点遗传背景高发病年龄轻有肥胖、高脂血症倾向信阳友谊医院xyyyyy精选ppt收缩压比舒张压难控制

ALLHAT研究中，92%的患者舒张压达标，仅67%的患者收缩压控制在140mmHg以下。JClinHypertens.2002;4:393–404信阳友谊医院xyyyyy精选ppt老年患者血压更难控制不足40%老年患者（＞75岁）收缩压达标Hypertension.2000;36:594–599.信阳友谊医院xyyyyy精选ppt老年顽固性高血压患者中继发性因素更多见肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血压最常见的原因90%为动脉粥样硬化所致Hypertension.2008;51:1403-1419.信阳友谊医院xyyyyy精选ppt目录顽固性高血压的流行病学特点引起血压顽固的主要原因顽固性高血压的评估和诊治建议顽固性高血压研究中面临问题信阳友谊医院xyyyyy精选ppt1.降压药物选择或联合治疗方案不合理峰谷比值差的药物谷效应时血压不满意采用对患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量不合理的联合治疗由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗在顽固性高血压患者占10%信阳友谊医院xyyyyy精选ppt2.容量超负荷引起顽固性高血压病理生理方面最常见原因肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷24小时尿钠测定能提供容量超负荷的程度，作为增强利尿治疗的依据，也可采用短期强化利尿治疗试验判断信阳友谊医院xyyyyy精选ppt3.胰岛素抵抗肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因继发性高胰岛素血症导致交感活性增强、钠水潴留联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制减轻体重能减少降压药的数量和剂量信阳友谊医院xyyyyy精选ppt4.药物相互作用非类固醇性抗炎药（NSAIDs）减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用与引起钠水潴留、增强升压激素的血管收缩反应有关

拟交感胺类药物滴鼻液抑制食欲的减肥药等机制主要与激动肾上腺素能活性有关口服避孕药和糖皮质激素拮抗降压药的作用

信阳友谊医院xyyyyy精选ppt三环类抗抑郁药

如利血平、可乐定等通过阻止交感神经末梢摄取某些降压药用于器官移植抗自身免疫的药物如环孢素等，与刺激内皮素释放、增加肾血管、阻力、减少水钠排泄有关用于治疗晚期肾性贫血的EPO

直接作用于血管，升高周围血管阻力

信阳友谊医院xyyyyy精选ppt5.继发性原因常见原因包括：阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性肾脏疾病;原发性醛固酮增多症;肾动脉狭窄;占顽固性高血压患者的10%-30%信阳友谊医院xyyyyy精选ppt阻塞性睡眠呼吸暂停是睡眠期间反复发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征引起低氧、高碳酸血症，心肺脑多脏器损害。睡眠呼吸紊乱指数≥5可诊断。信阳友谊医院xyyyyy精选ppt阻塞性睡眠呼吸暂停引起顽固性高血压的机制阻塞性睡眠呼吸暂停间断缺氧呼吸道阻力增高交感神经活性增强ROS增多NO生物利用度降低信阳友谊医院xyyyyy精选ppt阻塞性睡眠呼吸暂停是引起顽固性高血压的重要原因之一，约83%的顽固性高血压患者存在睡眠呼吸暂停。病情轻重程度和临床表现有较大差异,睡眠时发病,常被忽视。

JHypertens.2001;19:2271–2277.信阳友谊医院xyyyyy精选ppt慢性肾脏疾病（CKD）是顽固性高血压的病因，也是其并发症约占3%，与容量超负荷有关不足15%的患者血压达标信阳友谊医院xyyyyy精选ppt实验室检查

病史、尿常规、尿沉渣细胞计数

尿细菌培养、静脉肾盂造影肾穿刺病理检查

信阳友谊医院xyyyyy精选ppt原发性醛固酮增多症高血压患病人群中原醛发病率约6.1%

Hypertension.2003;42:161–165.顽固性高血压患者约20%合并醛固酮增多症，此类患者血钾多正常

JHypertens.2004;22:2217–2226.AmJKidneyDis.2001;37:699–705.信阳友谊医院xyyyyy精选ppt顽固性高血压患者醛固酮高分泌的机制与RAS系统激活有关脂肪细胞通过非AngII依赖途径释放促泌素，刺激醛固酮分泌可能与肥胖有关信阳友谊医院xyyyyy精选ppt实验室检查血和尿醛固酮升高

PRA降低精选ppt肾动脉狭窄占继发性因素的30%大约90%为动脉粥样硬化引起，不足10%的患者为肌纤维病变，常见于小于50岁的女性NEnglJMed.2001;344:431–442精选ppt以下情况应考虑肾动脉狭窄可能：突发高血压，尤其女性30岁前（纤维肌性增生不良）或男性50岁以后（粥样硬化）腹部或肋脊角连续性或收缩性杂音，伴周围血管疾病不能解释的或ACEI应用后的氮质血症单侧肾缩小大于1.5cm精选ppt实验室检查超声核素：肾图或肾动态扫描CT或磁共振血管成像肾动脉造影：确诊肾动脉狭窄的金标准精选ppt不常见原因包括：嗜铬细胞瘤库欣综合征主动脉缩窄甲状旁腺功能亢进症颅内肿瘤精选ppt目录顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究中面临问题精选ppt第1步：确认治疗抵抗第1步：确认治疗抵抗诊所血压＞140/90mmHg，或糖尿病、CKD患者＞

130/80mmHg患者服用3种或3种以上不同机制最佳剂量降压药（包括1种利尿剂），血压仍未达标血压达标但患者服用4种或4种以上降压药精选ppt第2步：排除假性抵抗治疗依从性差白大衣效应血压测量方法不当精选ppt第3步：确认并逆转相关的生活方式因素肥胖体育锻炼大量饮酒高盐、低纤维膳食精选ppt第4步：停用干扰药物或将其减至最小剂量

非类固醇类抗炎药(NSAID)

拟交感神经药物

中枢神经兴奋药物口服避孕药;

环孢素A;

促红细胞生成素;

糖皮质激素;

甘草;

麻黄。

精选ppt第5步：

筛查继发性高血压原因

打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多醛固酮/肾素比升高肌酐清除率<30ml/min发作性高血压、心悸、多汗、头痛满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等

精选ppt第6步：药物治疗

增强利尿剂治疗,包括加用盐皮质激素受体拮抗剂联合应用不同作用机制的药物慢性肾病和(或)接受强效血管扩张剂的患者可使用襻利尿剂

精选ppt顽固性高血压的处理非药物治疗去除继发性因素药物治疗精选ppt药物治疗建议药物联合治疗

目前缺乏3种或3种以上药物联合治疗的循证医学证据，多药联合治疗往往是经验性的。精选ppt

降压药的具体选择与应用推荐如下

精选ppt缺血性心脏病：合并稳定性心绞痛首选β受体阻滞剂，也可选择长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征患者首选β受体阻滞剂或ACEI；心梗后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大；同时降脂治疗并使用小剂量阿司匹林。精选ppt心力衰竭：

有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、β受体阻滞剂、ARB以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂β受体阻滞剂应在心功能纠正至II-III级后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。精选ppt左室肥厚：选用有逆转左室重构功能的药物，首选ACEI、ARB、β阻滞剂。脑血管病：血压控制在适当水平（约160/100mmHg），ACEI和噻嗪类利尿剂联用可降低中风复发率。精选ppt肾功能不全：ACEI、ARB在轻度肾功能不全时，因其有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展且仅可使血肌酐水平较基线值升高35%，除非合并高血钾，应该继续使用。严重肾功能不全，不建议使用以上两类药物，推荐袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。精选ppt糖尿病高血压：需联合应用2种或以上药物，ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者心血管疾病（CVD）和中风发生率。ACEI、ARB治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。

肥胖和代谢综合征：积极改善生活方式，针对代谢异常给予具体、适当的药物治疗。精选ppt更强调利尿剂的应用

容量超负荷是引起顽固性高血压最常见的病理生理机制，顽固性高血压的产生往往与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关精选ppt

大多数患者噻嗪类利尿剂最有效，关于氢氯噻嗪和氯噻酮的对比研究发现，氯噻酮25mg/日的降压效果优于氢氯噻嗪50mg/日，尤其夜间血压控制更好。Hypertension.2006;47:352–358.精选ppt对慢性肾脏疾病患者（内生肌酐清除率＜30ml/min），攀利尿剂更有效呋塞米持续时间短，最少需要2次/日才能有效控制血压。精选ppt盐皮质激素受体拮抗剂的应用安体舒通是一种低效利尿剂,具有抗醛固酮作用顽固性高血压病人醛固酮处于高分泌状态20%的顽固性高血压患者合并醛固酮增多，对这些病人应用安体舒通安全并有持久的降压效果精选ppt安体舒通12.5—50mg/日能使收缩压平均降低25mmHg，舒张压降低12mmHg

AmJHypertens.2003;16:925–930精选ppt安体舒通的副作用

乳腺增生，尤其是男性高钾，特别是与ACEI合用时更易出现精选ppt目录顽固性高血压的概念和流行病学特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治建议顽固性高血压研究中面临问题精选ppt对顽固性高血压认识不够确切的发病率不