有机磷杀虫药中毒课件幻灯

有机磷杀虫药中毒课件幻灯第1页，共41页，2023年，2月20日，星期五掌握中毒机制、临床表现和治疗。掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理，阿托品化的表现。讲授目的和要求第2页，共41页，2023年，2月20日，星期五讲授主要内容概述病因中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗第3页，共41页，2023年，2月20日，星期五概述

我国有机磷酸酯类杀虫剂使用概况：我国农药总产量中杀虫剂约占70%有机磷酸酯类杀虫剂约占杀虫剂的70%高毒品种又占有机磷酸酯类杀虫剂的70%有机磷酸酯类还作为化学战剂的神经性毒剂第4页，共41页，2023年，2月20日，星期五

理化性质

有机磷杀虫剂大都呈油状或结晶状，常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，遇碱性物质能迅速分解破坏。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收。第5页，共41页，2023年，2月20日，星期五常见的有机磷杀虫剂剧毒类

LD50<10mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605，一扫光）、毒鼠磷等。高毒类

LD50

在10～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、稻瘟净(EBP)、保棉丰（亚砜）等。第6页，共41页，2023年，2月20日，星期五中度毒类

LD50

在100～1000mg/kg，如乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷、杀蝗松等。低毒类

LD50

在1000～5000mg/kg，如马拉硫磷（4049）、录硫磷、辛硫磷、毒死蜱（乐斯本）、扑杀磷（速扑杀）、嘧啶磷、甲基嘧啶磷等。第7页，共41页，2023年，2月20日，星期五病因生产性中毒：主要是在杀虫药精制、出料和包装过程中或由于生产设备密闭不严致化学物跑、冒、滴漏或在事故抢修过程中，药液污染皮肤、手或湿透衣服经皮肤吸收或吸入呼吸道引起中毒。第8页，共41页，2023年，2月20日，星期五使用性中毒：使用过程中，药液污染皮肤或湿透衣服经皮肤吸收或吸入或直接接触药液以及经空气吸入引起中毒。生活性中毒：误服，自服（自杀），或饮用被杀虫药污染的水源或食用被污染的食物。

也有用有机磷杀虫剂治疗皮肤病或驱虫而中毒者。第9页，共41页，2023年，2月20日，星期五中毒机制

有机磷杀虫剂是不可逆性胆碱酯酶抑制剂，其中毒机制主要是与胆碱脂酶（ChE）结合成磷酰化胆碱脂酶,使胆碱脂酶丧失正常水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质--乙酰胆碱的大量积聚，后者作用于有关器官的乙酰胆碱受体，产生胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列临床表现，严重者可以昏迷以至呼吸衰竭而死亡。第10页，共41页，2023年，2月20日，星期五乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药第11页，共41页，2023年，2月20日，星期五毒物的体内代谢

主要在肝内代谢进行生物转化。一般转化后毒性增强，后经水解后毒性降低。如对硫磷氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用增强300倍；内吸磷氧化形成亚砜，敌百虫转化为DDV等毒性均增强。毒物吸收后6～12h达高峰，24h内通过肾脏由尿排泄，48h后完全排出体外。第12页，共41页，2023年，2月20日，星期五临床表现胆碱能危象的表现：M样症状、N样症状和中枢神经症状。毒蕈碱（M）样症状：主要是副交感神经兴奋致平滑肌痉挛和腺体分泌增加。患者先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛以及分泌物增加致咳嗽、气喘、严重者出现肺水肿。另外尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁等。第13页，共41页，2023年，2月20日，星期五烟碱（N）样症状：主要是乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪；或呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。第14页，共41页，2023年，2月20日，星期五交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高、心跳加快和心律失常。中枢神经症状：主要有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。第15页，共41页，2023年，2月20日，星期五

胆碱脂酶活性测定

目的--协助中毒程度分级（1）胆碱酯酶活力的测定方法

常用全血胆碱酯酶活力的测定方法有羟胺比色法（羟肟酸铁比色法）、硫代胆碱α硝基苯甲酸法（Ellman法）、DTNB比色法、检压法、pH法、BTB纸片法和全血胆碱酯酶快速测定盒比色法等。国内多数单位采用Ellman法，正常参考值：男3800～9600U/L，女3600～9200U/L。实验室检查第16页，共41页，2023年，2月20日，星期五（2）胆碱酯酶活力的判断

检测方法不同，其数值的评价也应有区别，应参考本地区正常值。

人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分别为60％和40％。AOPP时丁酰ChE较乙酰ChE活力明显为低，并且对重活化剂相对不敏感。乙酰ChE的抑制水平代表有机磷农药中毒的程度。由于硫代胆碱a硝基苯甲酸法测定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此数值作评价常常过高的估计了临床中毒程度，可造成使用抗毒药物过量的现象。第17页，共41页，2023年，2月20日，星期五

不同种类的有机磷中毒后胆碱酯酶的抑制程度与恢复快慢有所不同。轻度和中度中毒全血胆碱酯酶活力可分别在48h和96h内左右恢复，重度中毒全血胆碱酯酶活力恢复较慢。全血酶活性抑制程度与临床表现常不完全平行，临床表现与神经组织ChE活性相一致。诊断以临床表现为主要依据，参考血液胆碱脂酶活性下降程度。第18页，共41页，2023年，2月20日，星期五诊断与鉴别诊断毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史；呕吐或呼出气带有大蒜样特殊臭味。典型的症状、体征。实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定。尿中有机磷杀虫药分解产物测定。除外中暑、急性胃肠炎、脑炎；必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别。了解有无其它杀虫剂混合中毒。第19页，共41页，2023年，2月20日，星期五中毒程度的判定

目的--决定解毒剂的首次剂量轻度中毒

以M样症状为主：ChE活性70%～50%。中度中毒

M样症状加重，出现N样症状；ChE活性50%～30%。重度中毒

除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，CHE活性<30%。第20页，共41页，2023年，2月20日，星期五抢救一般措施立即脱离中毒现场，脱除污染的衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、头发指甲或伤口，眼部如受污染应迅速用清水、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗，洗后滴入1%的后马托品。口服中毒立即用清水、2%～5%的碳酸氢钠或1：5000的高锰酸钾溶液反复洗胃。必要时行剖腹“胃造瘘洗胃术”。敌百虫中毒不能用碱性溶液，乐果、马拉硫磷中毒不能用高锰酸钾洗胃。洗胃后导泻（硫酸镁或硫酸钠30～60克）。

（参见总论）治疗第21页，共41页，2023年，2月20日，星期五解毒治疗⑴治疗原则早期、联合、足量、重复用药。⑵治疗药物分两大类

①生理拮抗剂（即抗胆碱能药物）包括外周性抗胆碱能药：阿托品；中枢性抗胆碱能药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君等；兼有中枢与外周作用抗胆碱能药：长托宁。第22页，共41页，2023年，2月20日，星期五

②中毒酶重活化剂（即复能剂）：如解磷定、氯磷定、双复磷等；碘解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效较好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效较差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌百虫、敌敌畏效果较碘解磷定为好。

③复方神经毒急救针：是将生理拮抗剂与中毒酶重活化剂混合组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg）和苯克磷（每支含苯甲托品2mg，开马君8mg，双复磷300mg）。第23页，共41页，2023年，2月20日，星期五解毒治疗方法根据中毒程度给予首次剂量(mg)

轻度中毒中度中毒

重度中毒阿托品2～44～10

10～20氯磷定500～750750～1500

1500～2500解磷注射液0.5～1支1～2支2～3支（加氯磷定）0～500500～10001000～150030-60分钟后根据病情，重复给予首次剂量的一半。第24页，共41页，2023年，2月20日，星期五治疗中注意的几个问题彻底清除未被吸收的毒物：包括消化道（反复洗胃）、皮肤、眼。根据中毒剂量、中毒途径、症状体征和ChE活性，正确判断中毒程度。正确判断胆碱酯酶活力。正确使用抗胆碱能药物和使用氯磷定。第25页，共41页，2023年，2月20日，星期五正确的使用抗胆碱药-阿托品中毒早期应与复能剂及中枢性抗胆碱药伍用。根据病情首次给予足量-控制胆碱能危象，迅速控制支气管痉挛及分泌物过多。阿托品化的临床表现：口干、皮肤干燥、心率增快（100次/分）、瞳孔散大、肺部罗音减少或消失。但瞳孔和意识状态不是必备指标。

第26页，共41页，2023年，2月20日，星期五正确的使用抗胆碱药-阿托品注意：阿托品过量可阻断突触前膜M2R的负反馈调节，使神经末梢释放Ach增多，加重OP中毒，并与有机磷共同引起肺水肿、脑水肿、呼吸循环衰竭。病情好转后，阿托品应减量，以小剂量维持阿托品化。第27页，共41页，2023年，2月20日，星期五

长时间重复使用大剂量阿托品引起阿托品中毒；突触和靶器官MR上调（MR数目增多）。易导致阿托品依赖，停用阿托品后出现反跳及胆碱能危象。长时间重复使用小剂量阿托品同样使MR上调，导致阿托品依赖，停用阿托品后易出现反跳。第28页，共41页，2023年，2月20日，星期五正确使用氯磷定根据中毒程度首次给予足量，静脉或肌肉注射。氯磷定的有效血药浓度为4mg/L，最高作用浓度为17mg/L。首次肌肉注射0.5g，血药浓度可达到4mg/L，1.5～2.0g可达到15mg/L。静脉滴注由于药物半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度。根据血液胆碱酯酶活力重复给药（chE＞50%～60%以上，停用氯磷定）。第29页，共41页，2023年，2月20日，星期五解毒治疗小结

根据以上原则，治疗有机磷中毒的方法、步骤为：A.根据中毒程度立即给予足量抗毒剂，给药前测定胆碱酯酶活性；洗胃、洗皮肤；对症综合治疗。B.30-60分钟后复查病人，如中毒症状基本消失、血液胆碱酯酶活性恢复至50%～60%以上，可暂停药观察。如症状未完全消失、血液胆碱酯酶活力低于50%，再次给予首次剂量的一半及对症治疗。第30页，共41页，2023年，2月20日，星期五C.首次给药1.5～2.0小时后，如中毒症状基本消失、血液胆碱酯酶活性恢复至50%～60%以上，继续停药观察。如症状重新出现，血液胆碱酯酶活力低于50%，再次给予首次剂量的一半及对症治疗，彻底洗胃及清洗皮肤。第31页，共41页，2023年，2月20日，星期五D.第二次给药后，如中毒症状基本消失、血液胆碱酯酶活性恢复至50%～60%以上，停药观察。如认为未达到上述指针，可第三次给药（首次剂量的一半），并考虑彻底洗胃及清洗皮肤。E.经治疗后症状基本缓解，但仍有部分中毒症状未消失，根据情况给予处理：仅有M样症状，给予肌肉注射阿托品1～2mg；如有肌颤或血液胆碱酯酶活力低于50%，肌肉注射氯磷定0.5～1.0mg。症状消失，停药12小时以上，无再出现，胆碱酯酶活力在60%以上，可以出院。第32页，共41页，2023年，2月20日，星期五对症治疗

急性有机磷中毒的主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹和呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等是重要死因。因此，救治时应保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗；抗心律失常及营养心肌治疗；输血疗法或血浆置换；正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗。第33页，共41页，2023年，2月20日，星期五盐酸戊乙奎醚（长托宁）的应用为新型抗胆碱药，具有中枢抗MR和抗NR作用；选择性作用于M1、M3胆碱能受体而对M2无明显作用，因而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用；半衰期长等特点。适与AOPP救治，优于阿托品。轻度中毒：1～2mgim中度中毒：2～4mg+

氯解磷定

1～1.5gim重度中毒：4～6mg+氯解磷定

1.5～2.5gim第34页，共41页，2023年，2月20日，星期五第35页，共41页，2023年，2月20日，星期五其他治疗（1）血液净化的治疗作用与ChE结合的农药不能被吸附或透析,所以,当有机磷农药中毒时,无论采用血液灌流,还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显。相反,可清除血中的抗毒药。第36页，共41页，2023年，2月20日，星期五

（2）输血和换血

当有机磷农药中毒时,主要由于进入体内的有机磷农药迅速和神经细胞突触前后膜的AChE(真性ChE)结合而引起一系列中毒症状,故换血亦无明显祛毒作用或直接抗毒作用。输血和换血可补充血液ChE,但对神经细胞突触前后膜的AChE活力无明显影响或直接作用;因此,输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用，而只有治疗作用。

第37页，共41页，2023年，2月20日，星期五几种特殊表现及处理中间综合征（IMS）

发生在有机磷中毒后2～4天，个别为7天。是指急性胆碱能危象消失后，迟发性神经病（OPIDN）之前出现的一组以肌无力为突出临床表现的一组症候群。主要受累部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神Ⅲ～Ⅶ和X运动之支配的肌肉，重症可因呼吸机麻痹而死亡。

第38页，共41页，2023年，2月20日，星期五

主要表现：睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌吞咽困难和声嘶；转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力；呼吸机麻痹表现：憋气