经导管主动脉瓣置换术

经导管主动脉瓣置换术

(TranscatheterAorticValveImplantation)

淮南市第一人民医院心内科现在是1页\一共有49页\编辑于星期四TAVITAVR经导管主动脉瓣置入术(TranscatheterAorticValveImplantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveReplacement)近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR现在是2页\一共有49页\编辑于星期四经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展1985年主动脉瓣球囊扩张成型术（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）现在是3页\一共有49页\编辑于星期四现在是4页\一共有49页\编辑于星期四经导管主动脉瓣置换术

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术现在是5页\一共有49页\编辑于星期四TAVR在全世界开展的总体情况

（截止至2014年）国外：>500个中心>6万例的植入；>4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展（>10家医院？）2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床(14个)现在是6页\一共有49页\编辑于星期四TAVR基本知识现在是7页\一共有49页\编辑于星期四EdwardsSapien

经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapical现在是8页\一共有49页\编辑于星期四MedtronicCoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径现在是9页\一共有49页\编辑于星期四人工瓣膜外形图片现在是10页\一共有49页\编辑于星期四指南和共识（2017）I类推荐：对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）（2014年为Ⅱa推荐）Ⅱa类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危，TAVR为AVR手术的合理替代选择IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。III类推荐：无益：现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。现在是11页\一共有49页\编辑于星期四欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）外科手术和介入风险评价表低危（必须符合列内所有标准）中危（符合列内任何一项）高危（符合列内任何一项）禁忌风险（符合列内任何一项）STS–PROM风险模式<4%和4%-8%或>8%或预测死亡或手术严重并发症的风险（全因）术后一年＞50%虚弱无

和一项指标（轻）或≥2项指标（中-重）或主要器官系统功能障碍术后不能改善无

和1个器官系统或>2个器官系统或≥3个器官系统或妨碍手术的特异性疾病无可能妨碍手术的特异疾病可能妨碍手术的特异疾病严重妨碍手术的特异疾病现在是12页\一共有49页\编辑于星期四欧洲心血管手术危险因素评分系统病人相关因素心脏相关因素：手术相关因素年龄≥60岁（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外动脉系统疾病（2分）

神经系统功能障碍（2分）

既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度>200mmol/l（2分）

活动性心内膜炎（3分）

术前危急状态（3分）；需要药物干预的不稳定心绞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天内的既往心梗史（2分）肺动脉收缩压>60mmHg（2分）急诊手术（2分），

CABG合并其他心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），

心梗后室间隔穿孔（4分）评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分现在是13页\一共有49页\编辑于星期四绝对适应证1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄:超声心动图示：

跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s跨主动脉瓣压力≥40mmHg主动脉瓣口面积＜0.8cm22、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级Ⅱ级以上(该症状为AS所致)3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、三叶式主动脉瓣6、纠正AS后的预期寿命超过1年同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证现在是14页\一共有49页\编辑于星期四绝对适应证(外科手术高危或禁忌)由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分≥8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美国胸科医师协会预测死亡风险评分现在是15页\一共有49页\编辑于星期四相对适应证二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR可在有经验的中心尝试TAVR现在是16页\一共有49页\编辑于星期四禁忌证左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数＜20%严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR现在是17页\一共有49页\编辑于星期四术前筛选（临床评估）是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危（中危2017）有无TAVR手术禁忌证现在是18页\一共有49页\编辑于星期四术前筛选（影像学评估重点）

经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE)

多排螺旋计算机断层显像(MSCT)动脉造影现在是19页\一共有49页\编辑于星期四影像学评价（心脏超声、CT和CMR）术前评估术后评估瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价现在是20页\一共有49页\编辑于星期四MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法主动脉根部评价动脉粥样硬化负荷评价胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价现在是21页\一共有49页\编辑于星期四主动脉、主动脉瓣相关数据现在是22页\一共有49页\编辑于星期四瓣环尺寸测量瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症现在是23页\一共有49页\编辑于星期四其他与TAVI相关的参数冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞现在是24页\一共有49页\编辑于星期四解剖适应症内径（mm）CoreValve（自膨胀式）Edwards-SAPIEN（双层管状）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主动脉≤40≤45NANA瓦氏窦宽度≥27≥31NANA瓦氏窦高度＞12＞1210-1210-12瓣环内径20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞9现在是25页\一共有49页\编辑于星期四自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）一般解剖要求为:1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择)合适4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中;5、无严重的冠状动脉狭窄主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据现在是26页\一共有49页\编辑于星期四硬件设施、人员及资质要求硬件设施：建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。人员配备:建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。(1)心脏外科:开展TAVR之前的1年内，>100例以上SAVR术(2)心脏内科:主刀医师年介入手术量>200例前20例应在有经验的手术医师的协助下完成开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师现在是27页\一共有49页\编辑于星期四操作要点

（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管现在是28页\一共有49页\编辑于星期四血管入路的建立在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上现在是29页\一共有49页\编辑于星期四导丝进入左心室常用指引导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。现在是30页\一共有49页\编辑于星期四装载瓣膜瓣膜装载前应先充分冲洗整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配现在是31页\一共有49页\编辑于星期四球囊扩张球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径16～20mm的球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。现在是32页\一共有49页\编辑于星期四释放瓣膜瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成瓣膜释放过程中，CDS系统（扩张后输送系统）应贴近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为4～6mm，释放后最佳深度为4～6mm现在是33页\一共有49页\编辑于星期四释放瓣膜将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影现在是34页\一共有49页\编辑于星期四退出CDS及缝合血管瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。入路血管的止血可采用外科缝合等方法。现在是35页\一共有49页\编辑于星期四现在是36页\一共有49页\编辑于星期四现在是37页\一共有49页\编辑于星期四并发症的预防及处理传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死现在是38页\一共有49页\编辑于星期四传导阻滞TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内，但有些病例发生在术后1～6个月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．现在是39页\一共有49页\编辑于星期四传导阻滞(减少该并发症的发生［29-31］)避免将瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免选择直径过大的瓣膜对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜选择适当的、内径较小的扩张球囊TAVI术后临时起搏器留置24-48小时（单中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．Timingand

potentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringthe

implantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswith

aorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．现在是40页\一共有49页\编辑于星期四瓣周漏大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻使用球囊后扩张可以减少瓣周漏若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技术)避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsof

significantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraortic

valve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovascInterv，2009，2:821-827．现在是41页\一共有49页\编辑于星期四主动脉瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg2008现在是42页\一共有49页\编辑于星期四脑卒中TAVR术后30d脑卒中发生率为3.3%，1年内(5.2±3.4)%TAVR相关的脑卒中:

(1)输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起

(2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成术中应避免反复操作，减少操作次数高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中［34］。为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR术后

3个月内应进行双联抗血小板治疗。33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，2012，8:129-13834、SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg2015149:799-805e1-2．现在是43页\一共有49页\编辑于星期四局部血管并发症局部血管并发症的发生率达到10%［35］避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）VanMieghemNM，TchetcheD，ChieffoA，etal．Incidence，predictors，andimplicationsofacces