肝源性糖尿病的研究进展

现在是1页\一共有21页\编辑于星期四（优选）肝源性糖尿病的研究进展现在是2页\一共有21页\编辑于星期四发病机制肝硬化糖耐量减退是由于两种情况同时出现不正常所致：（1）外周组织（主要是肌肉组织）胰岛素抵抗（2）β细胞为克服胰岛素抵抗而相应增加胰岛素分泌的反应不足肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及胰岛素分泌进行性损害的共同结果现在是3页\一共有21页\编辑于星期四胰岛素抵抗肝硬化患者引起胰岛素抵抗可能与以下因素有关：（1）外周组织胰岛素受体数目减少及生理作用下降，使得这些组织对胰岛素生理作用的敏感性降低，形成胰岛素抵抗（2）存在胰岛素抵抗物质，肝硬化患者血浆胰高血糖素﹑生长激素及游离脂肪酸等胰岛素抵抗物质水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周组织的胰岛素抵抗现在是4页\一共有21页\编辑于星期四

胰岛素的分泌异常肝硬化时胰岛素分泌主要经历以下三个阶段1.肝硬化患者胰岛ß细胞针对葡萄糖的胰岛素及时分泌和近期胰岛素合成无特殊缺陷，此能力在大部分患者中甚至是增加的，故可维持大致正常的糖耐量2.随着肝硬化胰岛素抵抗的进一步发展，其胰岛ß细胞不能相应增加足够的分泌来补偿胰岛素抵抗，胰岛素分泌相对缺乏，糖耐量减退3.长期的胰岛ß细胞功能代偿增加而导致其最终功能衰竭，胰岛素分泌绝对缺乏，发展为肝源性糖尿病现在是5页\一共有21页\编辑于星期四胰岛素的代谢1.正常情况下50%-80%胰岛素经肝脏清除。肝硬化患者由于肝细胞数量减少和门脉系统分流，肝脏摄取和灭活胰岛素的作用将受损2.早期胰岛素分泌增加和胰岛素清除减少导致肝硬化患者胰岛素水平增高4-6倍3.有研究结果表明慢性高胰岛素血症能引起肝硬化患者产生胰岛素抵抗，是肝源性糖尿病最主要的病因之一现在是6页\一共有21页\编辑于星期四酶活性降低肝病时，由于参与糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸循环的多种酶活性降低，使肝糖原合成降低，肝及周围组织摄取和氧化糖的能力下降，致使调节糖代谢功能减退现在是7页\一共有21页\编辑于星期四肝炎病毒及其免疫复合物或毒物（如：酒精）可同时损害肝脏和胰岛ß细胞1.胆汁淤积性肝硬化患者糖尿病的发病率未增加，而丙型肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化患者糖尿病的发病率明显增加2.有些作者认为酒精性肝硬化患者的胰腺损害发生率较高，可能主要系酒精中毒直接引起，和肝硬化本身并无明确关系3.研究还发现丙型肝炎患者即使无肝硬化存在时其糖尿病的发病率亦明显增加，其机制不明了，尚需进一步深入研究现在是8页\一共有21页\编辑于星期四营养因素营养缺乏可使胰岛ß细胞变性，而长期摄食高糖或静脉输注大量葡萄糖亦有可能过度刺激胰岛ß细胞，使之衰竭缺钾﹑缺锌现在是9页\一共有21页\编辑于星期四药物影响肝硬化患者常因腹水而广泛应用各种利尿剂，其中噻嗪类（双氢克尿噻）及呋塞米（速尿）对血糖的影响尤大，长期使用该类药物可致糖耐量减退，血糖升高，因该类药物可抑制胰岛素分泌，阻碍葡萄糖的利用现在是10页\一共有21页\编辑于星期四

临床表现多数患者先有肝病症状而后出现糖尿病症状，少数亦同时出现，有1/3可出现类似成年人糖尿病，有三多一少症状，但甚轻微现在是11页\一共有21页\编辑于星期四1.肝病症状及体征多有食欲不振﹑厌油﹑腹胀﹑腹泻﹑乏力﹑肝区不适或疼痛症状。查体可见肝病面容﹑肝掌﹑蜘蛛痣﹑肝缩小或肿大﹑脾大，甚至有黄疸﹑腹水征阳性2.糖尿病症状及体征可无临床症状及体征，仅实验室检查符合糖尿病诊断。少数人多饮﹑多食常不明显，这与肝病者常有食欲减退有关。本病患者多无神经及血管并发症，极少发生酮症酸中毒，即使在病情非常严重者亦然如此现在是12页\一共有21页\编辑于星期四诊断要点：1.肝源性糖尿病总是出现于肝病之后，有时与肝病同时发生，且多伴肝功异常2.糖尿病症状轻或无，多无原发性糖尿病的常见并发症3.空腹血糖可以轻度升高或正常，但餐后血糖总是升高的，其值＞11.1mmol/L*口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖＞11.1mmol/L可确诊糖尿病＞7.8mmol/L而＜11.1mmol/L则诊断为糖耐量减退对不可能做OGTT的患者应经常测定空腹及餐后2小时血糖值，以求早期诊断糖尿病现在是13页\一共有21页\编辑于星期四4.胰岛素释放试验示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟。且血清C肽一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值下降5.除外原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病现在是14页\一共有21页\编辑于星期四鉴别诊断肝源性糖尿病主要应与原发性糖尿病合并肝硬化进行鉴别现在是15页\一共有21页\编辑于星期四鉴别要点（1）主要依据发病的先后，原发性糖尿病合并肝硬化者糖尿病发病在前，肝硬化在后，而肝源性糖尿病则肝硬化发病在前，随后发展为糖耐量减退和糖尿病（2）胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征，在这点上亦不易与肝源性糖尿病相鉴别（3）当2型糖尿病合并肝硬化后其糖尿病的症状并发症亦可不明显，较难与肝源性糖尿病区分现在是16页\一共有21页\编辑于星期四因此，临床上要鉴别两者十分困难1.对2型糖尿病患者，要注意随防其肝脏情况，如：有无乙型肝炎﹑丙型肝炎感染，甚至有否合并肝硬化2.对肝硬化患者，要注意随访其糖耐量及胰岛素的分泌﹑代谢情况，以早期发现糖耐量减退和糖尿病，及时治疗，改善其预后现在是17页\一共有21页\编辑于星期四治疗尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂饮食疗法1.目前肝病的治疗仍遵循高热量，补充糖与脂质多，易加重糖尿病，因此对肝源性糖尿病患者饮食应予以指导，不宜进食作为糖份补充的食品﹑水果﹑干果及果酱等现在是18页\一共有21页\编辑于星期四深夜小餐(lateeveningsnack,LES)与支链氨基酸（BCAA）的投用1.研究发现对肝硬化患者入睡前予糖类饮食，与正常人相比，呼吸商明显改善，将本法称为深夜小餐（LES）2.另有研究表明对肝硬化患者于清晨及入睡前口服支链氨基酸（BCAA）可明显改善其RQ，尤以清晨为主。BCAA可纠正氨基酸失衡，从而抑制肌肉及脑组织蛋白分解代谢，保持体內正氮平衡现在是19页\一共有21页\编辑于星期四微量元素的补充：如铅﹑硒等的补充现在是20页\一共有21页\编辑于星期四磺脲(SU)制剂﹑双胍类制剂肝源性糖尿病患者原则上禁用，原因