新生儿无创通气合理应用

新生儿无创通气合理应用第1页，共52页，2023年，2月20日，星期五内容一、新生儿无创通气的基本概念二、常用的几种CPAP三、CPAP的使用四、CPAP在不同疾病的临床应用第2页，共52页，2023年，2月20日，星期五一、新生儿无创通气的基本概念有创与无创通气的根本区别是人机连接界面选择方式的不同，凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工呼吸道进行机械通气的方式称为有创机械通气。而通过鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工呼吸道的通气方式统称为无创通气。第3页，共52页，2023年，2月20日，星期五无创/有创通气的主要区别

无创通气

有创通气连接方式

鼻罩、面罩、喉罩

气管插管（切口）适应范围

轻-中症

中-重症压力/容量

辅助较低

辅助较高控制模式

压力控制

压力控制/容量控制主要优点

使用简单

通气效果肯定

对患儿影响小

适应症广

易脱机

通气模式多主要缺点

易漏气

对患儿影响大

通气效果不肯定

并发症多

适用于轻症、早期第4页，共52页，2023年，2月20日，星期五经鼻气管插管鼻罩CPAP第5页，共52页，2023年，2月20日，星期五常见的几种无创通气方法（1）1、新生儿窒息复苏几种通气模式

⑴自动充气式气囊（250ml）连接或不连接贮氧袋

⑵持续气流充气式复苏气囊

提供持续正压

⑶T-组合复苏器（T-Piece）

提供持续正压（PEEP），另外可设置吸气峰压（PIP）值，提供间歇正压呼吸，FiO2可调。

特点：复苏气囊安全阀设定的阀值为30-35cmH2O,病情平稳后所用压力15-20cmH2O。T-组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的气囊第6页，共52页，2023年，2月20日，星期五自动充气式复苏囊第7页，共52页，2023年，2月20日，星期五气流充气式复苏囊第8页，共52页，2023年，2月20日，星期五T-组合复苏器第9页，共52页，2023年，2月20日，星期五T-组合复苏器第10页，共52页，2023年，2月20日，星期五常见的几种无创通气方法（2）2、经鼻持续呼吸道正压通气（NCPAP）3、双水平持续气流通气（BiPAP）4、经鼻间歇正压通气（NIPPV）5、同步化无创通气第11页，共52页，2023年，2月20日，星期五双水平持续气流通气（BiPAP）第12页，共52页，2023年，2月20日，星期五双水平持续气流通气（BiPAP）双水平持续气流通气包括吸气相(高压相)和呼气相(低压相)，与CPAP相比可使患儿呼气阻力降低，更好地防止人一机对抗和二氧化碳储留，产生更好的呼吸支持作用。在持续气流支持下自主呼吸时，如果BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP，如果高压和低压均为0，则为常压给氧。第13页，共52页，2023年，2月20日，星期五高压吸气相压力设置：8-10cmH2O低压吸气相压力设置：4-6cmH2O触发同步窒息后备通气氧浓度可调、并监测显示双水平持续气流通气（BiPAP）第14页，共52页，2023年，2月20日，星期五二、常用的几种CPAP1.英国EME2.阿拉丁

3.史蒂芬F1204.广东鸽子5.气泡式CPAP第15页，共52页，2023年，2月20日，星期五英国EME第16页，共52页，2023年，2月20日，星期五阿拉丁

第17页，共52页，2023年，2月20日，星期五史蒂芬F120第18页，共52页，2023年，2月20日，星期五广东鸽子第19页，共52页，2023年，2月20日，星期五气泡式CPAP第20页，共52页，2023年，2月20日，星期五常用几种品牌CPAP特点比较第21页，共52页，2023年，2月20日，星期五

英国EME阿拉丁

史蒂芬F120广东鸽子产地

英国

瑞士

北京

广东工作模式

CPAPCPAPIMV、CPAPCPAPPEEP调节鼻塞实现

鼻塞实现

调节阀

调节阀CPAP压力

0-12

0-120-15（PEEP）0-10（cmH2O）

15-60（吸气压）

FiO221%-100%21%-100%21%-100%21%-100%流量0-10LPM0-10LPM0-15LPM0-18LPM整机配套主机、鼻塞

主机、鼻塞

主机、湿化器

一体化

和回路

压力监测

0-50cmH2O0-50cmH2O-10-60cmH2O0-25cmH2O压力显示

主柱数码

主柱数码

模拟

德国WIKE压力表FiO2监测

有

有

选配

选配压力调节

不够精确

不够精确

较精确

较精确第22页，共52页，2023年，2月20日，星期五空氧混合装置

空氧混合器

双流量计混合器调整方式

连续可调

间隙可调FiO221-100%30-95%精确度

±3%±10%压力影响

不影响

影响流量影响

不影响

影响FiO2计算

直接调整

需计算报警系统

整体或差压报警

分开式/没报警第23页，共52页，2023年，2月20日，星期五STEPHANCPAP设有人工手动通气，空氧混合由双流量表调节，决定混合氧浓度，入吸气压（平台压可调）15-60cmH2O，吸气阀在手动通气时作为限压阀使用。第24页，共52页，2023年，2月20日，星期五三、CPAP的使用1.CPAP的适应证2.CPAP的禁忌证3.参数调节4.CPAP呼吸支持的目标5.最佳PEEP的确定

6.参数设置中有关问题7.CPAP副作用及应用中注意问题第25页，共52页，2023年，2月20日，星期五三、CPAP的使用1.CPAP的适应证(1)呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧浓度>30％。(2)头罩吸氧时需要氧浓度>40％。(3)在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征或(和)呼吸窘迫。(4)早产儿呼吸暂停。一般来说，RD患儿在用CPAP时，FiO2>35％～40％都应气管插管、P应用S和机械通气。第26页，共52页，2023年，2月20日，星期五三、CPAP的使用2.CPAP的禁忌证(1)进行性呼吸衰竭不能维持氧合，PaCO2>60rnmHg，pH<7.25。(2)先天畸形：先天性膈疝、气管一食管瘘、后鼻孔梗阻、腭裂等。(3)心血管系统不稳定(低血压和心功能不全)。(4)呼吸驱动不稳定，如中枢性呼吸暂停。第27页，共52页，2023年，2月20日，星期五三、CPAP的使用3.参数调节(1)预调参数将最初压力调到4～6cmH20；供气流量应大于通气量的3倍，

即6～8ml/kg×呼吸次数/min×3,

一般供气流量为5～7L/min，FiO2与给CPAP以前相同10～15分钟后测定血气，同时监测病情变化

第28页，共52页，2023年，2月20日，星期五(2)调节方法用CPAP后Pa02

仍低，可逐渐增加压力

每次以1～2cmH20的梯度提高

最高压力不宜超过8cmH20；同时可按0.05～0.10的幅度提高Fi02

也可将压力保持在5～6cmH20不变

仅提高Fi02，使Pa02

达到50～80mmHg三、CPAP的使用第29页，共52页，2023年，2月20日，星期五若Pa02

不能维持5OmmHg以上，改用机械通气;若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减0.05;当Fi02<0.40时，Pa02

仍维持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度递减压力，直至降低到2～3cmH20

三、CPAP的使用第30页，共52页，2023年，2月20日，星期五(3)CPAP的撤离当CPAP为2～3cmH20,病情稳定及血气保持正常1小时以上可撤离CPAP，改用头罩吸氧;Fi02

调高0.05～0.10,以维持正常功能残气量防止Pa02

降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩三、CPAP的使用第31页，共52页，2023年，2月20日，星期五CPAP所需FiO2和大气的氧浓度大致相等患儿稳定，护理过程中可以脱开CPAP一段时间观察。三、CPAP的使用第32页，共52页，2023年，2月20日，星期五4.CPAP呼吸支持的目标(1)呼吸窘迫不明显，呼吸频率下降，三凹征消失，胸廓正常(2)胸片：肺容积正常，透光度好转(3)血气：PH7.25-7.45PO250-70mmHgPaCO245-55mmHg三、CPAP的使用第33页，共52页，2023年，2月20日，星期五5.最佳PEEP的确定

理论上最佳CPAP指氧合和通气最佳而未出现诸如心血管系统的副作用；当CPAP超过最高压力时，心输出量会出现下降。CPAP的应用压力一般以4～6cmH2O开始，很少超过8～10cmH2O。临床上以血气分析、胸部x线摄片等评估CPAP的最佳水平。当肺容量减少或肺水肿时应增加压力；而当肺过度充气或有气体滞留时应降低压力。三、CPAP的使用第34页，共52页，2023年，2月20日，星期五在循环、肺脏可支持下，FiO2＜60%，PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平，为最佳PEEP。

低水平2-3cmH2O

中水平4-7cmH2O

高水平8-15cmH2O新生儿一般不主张使用高PEEP（6-10cmH2O），一般8cmH2O以内。患有阻塞性肺疾病，例如MAS或毛细支的婴儿应用应谨慎。三、CPAP的使用第35页，共52页，2023年，2月20日，星期五肺容量的监测方法（对PEEP设置的判断）1、临床表现：胸廓外形，肋间隙正常否，听诊肺野各部位呼

吸音强弱。2、胸片（胸部CT）

肋间水平，膈肌水平，两肺透亮度及充气情况

，要求膈肌7-8后肋水平。3、呼吸力学监测VT、PEEPiP-V环三、CPAP的使用第36页，共52页，2023年，2月20日，星期五6.参数设置中有关问题（1）PEEP设置不当：过低：肺泡萎陷，肺容量小过高：肺充气过度，气压伤（气胸），心、肺循环影响，肺顺应性下降，PaCO2↑三、CPAP的使用第37页，共52页，2023年，2月20日，星期五（2）FiO2

可与用CPAP前相同，或初设0.40-0.60根据血气调节,长时间高氧FiO2＞0.50-0.60,尽早有创通气无氧浓度监测的CPAP机,应注意血气PaO2、无创SPO2监测三、CPAP的使用第38页，共52页，2023年，2月20日，星期五（3）流量充足流量保证通气压力，预防重吸入CO2，补偿口鼻漏气。理论上CPAP的气体流量为：MV×3-4，但由于鼻塞或口腔漏气，常需更大的气流量，以保证气道压及清除呼出的CO2。三、CPAP的使用第39页，共52页，2023年，2月20日，星期五新生儿5-10L/min婴儿6-12L/min儿童8-20L/min流量过低：肺不张，PaO2↓PaCO2↑流量过高：肺过度膨胀，顺应性↓，呼吸阻力↑，PaO2↓PaCO2↑三、CPAP的使用第40页，共52页，2023年，2月20日，星期五7.CPAP副作用及应用中注意问题（1）正确掌握CPAP的应用时机：

——早用！评估病情，根据适应症早期应用，效果不佳时及时有创通气。RDS患儿，可适当放宽指征，一般FiO2＞0.4-0.5不能维持PaO2＞50-60mmHg时应用CPAP，在应用CPAP时，FiO2＞0.40需考虑使用PS及有创通气。三、CPAP的使用第41页，共52页，2023年，2月20日，星期五根据患儿生理，病理特点，充分认识新生儿呼吸障碍趋势。正确把握早期干预原则，即在原发疾病可能出现血气紊乱和临床呼吸衰竭前给予呼吸支持干预，而不必等待血气分析达到所谓紊乱标准，对早产、低出生体重儿尤其如此。三、CPAP的使用第42页，共52页，2023年，2月20日，星期五（2）CPAP应用效果判断效果不佳原因分析：a.检查呼吸管路、鼻塞，脖子有无过度屈曲，呼吸道痰堵；加强护理，避免对无创通气难度低，安全简单的误解。三、CPAP的使用第43页，共52页，2023年，2月20日，星期五b.参数调整办法：低氧血症未被纠正：

肺容量小

↑PEEP；

肺泡弥散障碍时

↑FiO2；

通气障碍时

吸痰，VT↑三、CPAP的使用第44页，共52页，2023年，2月20日，星期五PaCO2异常分析：PaCO2↑

通气不足，保持气道通畅，流量↑PaCO2↓

通气过度，镇静，减少刺激c.原发疾病加重；d.并发症出现：气漏三、CPAP的使用第45页，共52页，2023年，2月20日，星期五（3）副作用或并发症：a.主要并发症：气胸、低血压、吸入性肺炎b.其他：面罩相关的皮损，压力及流量相关的鼻充血，干燥，胃胀气，漏气。三、CPAP的使用第46页，共52页，2023年，2月20日，星期五第47页，共52页，2023年，2月20日，星期五第48页，共52页，2023年，2月20日，星期五第49页，共52页，2023年，2月20日，星期五四、CPAP在不同疾病的临床应用CPAP临