妇产科滋养细胞疾病

妇产科滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病来自于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤2020/11/32流行病学研究近年来患病率呈下降趋势发达国家完全性葡萄胎的总体发生率约为1/1000次妊娠；部分性葡萄胎为3/1000次妊娠；绒癌约为1/50,000次妊娠；PSTT

1/100,000,约占GTD的1%前次妊娠为葡萄胎，再次发生葡萄胎的机率约为1～2%；两次葡萄胎后，再次葡萄胎的机率增加至15～20%2020/11/33第一节葡萄胎

Hydatidformmole,HM2020/11/34定义(Definition)妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，是良性疾病，有时具有恶性倾向。2020/11/35分类

完全性葡萄胎部分性葡萄胎2020/11/36病因(Etiology)可能与营养不良病毒感染有关，大部分疑与年龄与卵巢功能失调有关，即空卵受精学说---遗传学说。2020/11/37完全性葡萄胎(CHM):核染色体均为父系来源,空卵受精(90%)或双精子受精(10%)部分性葡萄胎(PHM):核型为三倍体染色体为双亲来源的CHM(BiCHM):约占CHM的20%,包括家族性复发性葡萄胎(FRM)和一些散发病例遗传学研究2020/11/382020/11/39指家族中两个或两个以上成员反复发生葡萄胎,包括CHM和PHM遗传学研究发现,FRM属于常染色体隐性遗传发病特点:患者的姐妹患病,而母亲和女儿可不发病更换性伴侣后仍可再次发生患者成功妊娠率低,文献报道下次妊娠再发CHM的几率为75%,其次为PHM和流产,足月分娩率更低,文献报道仅为5%恶变率：CHM约15~20%，PHM为5%家族性复发性葡萄胎(FRM)2020/11/310FRM的遗传学研究2020/11/311病理（Pathology）2020/11/312病理：光电镜下完全葡萄胎有以下三个特点----绒毛间质水肿有空泡形成间质血管稀少滋养细胞不同程度增生2020/11/3132020/11/314临床表现

(Clinicalfinding)1停经，98％，平均12.5停经史，个别无停经史2阴道出血98％，特点，量不等，反复发作，有组织物排出3腹痛，原因：1流产的先兆，子宫胀大2突然腹痛穿孔囊肿扭转4妊高症：占10--20％，以呕吐为多见2020/11/315临床表现

(Clinicalfinding)5子宫异常增大，变软特点：一昼夜子宫底可上升2-3指原因：

a葡萄胎迅速长大

b宫内积血

c绒毛产生大量E刺激肌层增厚6.卵巢黄素化囊肿7.腹痛8.甲状腺功能亢进2020/11/316临床表现(Clinicalfinding)

恶变：5-10％

预测恶变因素：1

年龄增大2

子宫迅速长大3HCG含量越高4

二次清宫后仍有葡萄胎残留5

小葡萄为主6

葡萄胎排出后尿HCG持续2020/11/317诊断(Diagnosis)症状，体征，病史HCG测定，受孕第6天开始分泌HCG……40天上升60天达高峰4个月后开始下降超声检查胎心音测定流式细胞仪测定其他2020/11/318鉴别诊断流产双胎羊水过多2020/11/319治疗

(Therapy)

2020/11/320治疗

清除葡萄胎---注意事项1一经确诊，立即手术，采用 吸宫方法，吸管宜用大号（8号）2一次清宫难以排净，一周后可重复孕周<12一次清宫孕周>12二次清宫3术前、中、后的注意点有关宫缩剂使用（术前）术前备血，输液刮出物分瓶送病检术后用抗菌素2020/11/321治疗

关于合并症处理妊高症：心衰处理---利尿、降压、西地兰黄素囊肿：一般2--3月可自行消退，亦可B超下穿刺，如有扭转---手术大出血：子宫收缩剂，补液，必要时切子宫2020/11/322治疗

预防性子宫切除术指征

1年龄40岁

2临床有恶变倾向

3HCG持续

4难以随访2020/11/323治疗

预防性化疗指征：5个方面1>40岁2血HCG异常升高3滋养细胞增生异常4HCG下降不呈进行性5可疑转移灶2020/11/324治疗

常用药物5-FU25-28mg/Kg/日×5-8天MTX15-20mgqd×5KSM7--1g/Kg/qd×5-7天2020/11/325随访HCG测定

1次/周3次正常;1月1次/半年正常;半年1次/2年

2月1次/1年定期盆腔检查B超，必要时胸片，CT避孕2年2020/11/326预防

预防中出现以下情况应予以重视葡萄胎排出后HCG4--6W：可先是未下降正常水平、残留、葡萄胎排出后HCG8W后仍升高、再次妊娠HCG一度下降后再升高出现不规则阴道出血，子宫变大变软，黄素囊肿葡萄胎排出后卵巢功能是否恢复2020/11/327第二节妊娠滋养细胞肿瘤

2020/11/328hCG升高的恶性肿瘤除了GTN，还有一些非GTN肿瘤，治疗方法及预后有极大不同，但有时候临床鉴别有困难Fisher（2002，2007）对临床诊断不明确的病例进行p57KIP2基因检测和染色体倍型分析，成功鉴别出了GTN和非GTN病例遗传学诊断对于临床不典型病例的正确诊断尤其重要，比如特殊部位的肿瘤，或与前次妊娠间隔时间很长的病例，后者的预后往往较间隔期短的病例差。遗传学诊断2020/11/329根据HCG亚型诊断常规HCG---主要是合体滋养细胞分泌高糖基化HCG---绒毛外细胞滋养细胞分泌,

β-HCG亚基---一种分子形式正常妊娠三种都有:停经4周高糖基化HCG

50%;妊娠10周<5%;中晚期<1%葡萄胎大约5%侵袭性葡萄胎30%~35%绒癌约100%PSTT

7%~13%，但高糖基化β-HCG亚基比例高达60%，而其他GTN

<10%生化诊断2020/11/330妊娠滋养细胞肿瘤特点----有七个方面----同种异体移植物：一部分来自父方（精—卵子结合）2好发于生育年龄妇女，比其他肿瘤发生率低3绝大多数发生在妊娠数周或数月（潜伏期短）4病理形态与生物学形为不完全相平行2020/11/331妊娠滋养细胞肿瘤特点----

有七个方面----5肿瘤分泌HCG，能应用生物学方法测定，以作诊断、疗效判断，预后判断的标志物6转移以血行为主，生物学形为难以捉摸7对化疗敏感，可以根治，可以保留子宫与生育能力2020/11/332发病特点：60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠葡萄胎清除后6个月发生-侵蚀性葡萄胎；1年及以上-绒癌发生于足月妊娠或异位妊娠—绒癌2020/11/333病理镜检时有绒毛结构---侵蚀性葡萄胎，无则为绒癌2020/11/334绒癌2020/11/335绒癌2020/11/336临床表现(clinicalfinding)2020/11/337原发灶表现1、不规则阴道出血2、子宫复旧不全或不均匀增大3、卵巢黄素囊肿4、腹痛5、假孕症状2020/11/338继发灶表现常见为肺（80%）其次为阴道（30%）盆腔（20%）、脑肝（10%）2020/11/339诊

断

临床诊断1.葡萄胎、足月产或流产后阴道不规则出血2.HCG测定3.胸部X片4.CT或MRI5.超声检查组织学诊断侵入子宫肌层或子宫外转移灶切片中见绒毛痕迹者为侵蚀性葡萄胎仅见片状滋养细胞浸润及坏死出血无绒毛结构为绒癌2020/11/340临床分期2020/11/341治

疗

1

治疗原则：以化疗为主，手术为辅化疗方法：单一药物

MTX,5-FU,Act-D联合药物5Fu＋KSM,EMA-CO如用药2个疗程不明显可以换药停药指征：临床无症状HCG持续正常肺转移灶消失2020/11/342AgentRegimenMTX周疗法30~50mg/m2im每周1次，至hCG正常后3周MTX5日疗法0.4mg/kg(Max25mg)

iv或imqd*5d每2周1次，至hCG正常后3周疗效优于MTX周疗和MTX间断持续方案MTX+四氢叶酸8日疗法MTX1mg/kgim，d1,3,5,7四氢叶酸15mgpo，d2,4,6,8每2周1次，至hCG正常后6周MTX间断持续疗法100mg/m2，续以200mg/m212h静脉维持开始使用MTX后24小时起，四氢叶酸15mgpoq12h*2d每2周1次，至hCG正常后3周Act-D2周疗法1.25mg/m2(Max2mg)ivqd*5d每2周1次，至hCG正常后3周Act-D

5日疗法0.5mgqd*5d每2周1次，至hCG正常后6周通常用于对MTX不敏感或MTX毒性反应的病例，不作首选低危性滋养细胞肿瘤单药方案

(WHO预后评分≤6分，无论有无转移)2020/11/343影响缓解率的因素分析MTXAct-D缓解例数/总数（%）缓解例数/总数（%）年龄10～2930～3940～5939/66（57.6）16/31（51.6）3/10（30.0）37/55（67.3）33/41（80.5）6/13（46.1）FIGO评分0～12～45～638/54（70.4）18/45（40.0）1/8（12.5）41/51（80.4）31/49（63.3）4/9（44.4）治疗前βhCG值（mIU/mL）<5050~99.9≧100<5000>50001/3(33.3)2/3(66.7)54/101(53.5)37/54(68.5)20/53(37.7)3/3(100.0)3/5(60.0)70/101(69.3)42/52(80.8)34/57(59.7)GOG分类PHMCHM绒癌不确定9/17（52.9）47/81（58.0）0/7（0.0）1/2（50）9/12（75.0）66/94（70.2）1/3（33.3）0FIGO评分及病理0～4，葡萄胎5～6，或绒癌56/96（58.3）1/11（9.1）71/97（73.2）5/12（41.7）胸片异常/正常2/6（33.3）9/12（75.0）2020/11/344高危性和耐药性GTN的治疗高危患者以联合化疗为主，结合手术等其他治疗方法首选EMA-CO方案，或以5-Fu为主的联合方案停药指征：

1.症状体征消失

2.转移灶消失

3.血HCG测定，每周一次，连续3次正常之后再巩固2～3个化疗疗程后可停止化疗

FIGO妇科肿瘤委员会推荐3个疗程耐药患者需及时调整化疗方案，GTN的耐药多属于非交叉耐药二线方案如：EMA-EP(VP-16,MTX,Act-D/VP-16,DDP)，FAEV(VCR,5-Fu,Act-D,VP16)，TE/TP等治疗有效率约50～70%2020/11/34546高危或单药耐药病例EMA-CO联合方案SecklMJ.Lancet.2010Aug.该方案可使患者5年生存率达75%～90%。依托泊苷放线菌素D

甲氨喋呤四氢叶酸长春新碱环磷酰胺依托泊苷放线菌素D

2020/11/34647TP/TE方案治疗复发或难治病例优点：副反应小，容易耐受地塞米松西咪替丁扑尔敏紫杉醇甘露醇顺铂VP-16水化SecklMJ.Lancet.2010Aug.2020/11/347GTN的手术治疗对于低危患者，无需保留生育功能者，化疗同时行子宫切除术可缩短化疗疗程，减少化疗总剂量对于耐药或复发的低危病例，子宫切除术可避免进行多药联合化疗，改善预后，降低复发率对于耐药的高危病例，手术并不能避免再次化疗，也不能改善预后，可能是由于子宫外病灶的存在

PSTT：通常对化疗不敏感，单纯子宫切除可达到约2/3的治愈率，但对于广泛转移病例效果有限子宫病灶切除适用于：1.24小时尿HCG定量<10000IU；2.未累及肺部；3.或，虽有肺部转移，但已经术前化疗得以控制者对于年龄>35岁、末次妊娠为非葡萄胎、有生殖道或肺部以外转移，术前血hCG高水平者，手术意义不大2020/11/34849约占GTD的1%，起源于胎盘种植部位的中间型滋养细胞最早是由Kurman报道，称之为“trophoblasticpsedotumor滋养细胞假瘤”。后来发现该病的恶性潜能，遂改名PSTT文献报道发病年龄19~62岁，平均30岁可继发于正常妊娠、自然流产、异位妊娠、葡萄胎PSTT-概述2020/11/34950临床表现不典型：异