镇静镇痛在ICU应用

目录2、2013iPAD指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状第一页，共48页。1自身严重疾病病重而难以自理2.高强度的医源性刺激3.自身伤病的疼痛4隐匿性疼痛气管插管及其它插管长时间卧床3对未来命运的忧虑对疾病预后的忧虑死亡的恐惧对家人的思念和担心2环境因素被约束2.灯光长明3.昼夜不分4.睡眠剥夺5.噪音：机器声、报警声、呼喊声6.邻床抢救或死亡重症患者在ICU……应激第二页，共48页。应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力高度应激导致种种不良后果应激反应焦虑自行拔管伤口裂开神经内分泌紊乱血压升高心律失常心肌缺血第三页，共48页。机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自于疼痛第四页，共48页。为什么ICU患者需要镇痛-镇静？预防疼痛和焦虑，增加舒适感，改善睡眠降低氧耗，有利于纠正组织缺氧减轻应激反应：神经-内分泌-代谢紊乱病人-呼吸机的协调性（同步性）保护器官，预防MODS避免神经认知不良后果DepressionPTSDDeliriumAnxiety避免ICU后综合症（post-intensivecaresyndrome）RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.第五页，共48页。ICU期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项ICU患者生理方面的不良经历｝（97%）第六页，共48页。ICU患者心理方面的不良经历病人是否发生心理不良事件

1、害怕

2、紧张

3、情绪不良满足一项即可第七页，共48页。中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉第八页，共48页。9第九页，共48页。镇静镇痛现状ICU医生不得不面对镇静过度及无镇静均对病人有害第十页，共48页。目录2、2013iPAD指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状第十一页，共48页。2013年临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理第十二页，共48页。差异及侧重点解析2013版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄针对ICU中的患者（不一定critical）催眠导向的镇静，镇痛＞镇静＞谵妄2002版本：如何应用镇静镇痛药物针对所有危重成人（不一定在ICU）镇痛导向的镇静，镇静＞镇痛＞谵妄第十三页，共48页。2013年临床实践指南证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。第十四页，共48页。ICU与疼痛监测对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(CriticalCarePainObservationTool，CCPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛第十五页，共48页。疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机第十六页，共48页。第十七页，共48页。CCPOT(theCriticalCarePainObservationTool)重症监护疼痛观察工具包括面部表情肢体运动肌肉紧张度机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.第十八页，共48页。ICU与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)强调镇静目标为浅镇静，因此无需进行每日唤醒第十九页，共48页。ICU与镇静Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)新指南仅推荐使用SAS或RASS第二十页，共48页。SAS镇静躁动评分分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令第二十一页，共48页。+4有攻击性有暴力行为

+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑

身体激烈移动，无法配合呼吸机-1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表第二十二页，共48页。Outcomesassociatedwithdelirium谵妄与死亡率增加有关（A）谵妄与入住ICU时间与住院时间延长有关（A）谵妄与转出ICU后认知功能障碍有关（B）第二十三页，共48页。Detectingandmonitoringdelirium推荐常规监测谵妄（+1B）。以下工具监测谵妄被证实可靠有效（A）ICU意识紊乱评估方法(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）临床实践证实：常规监测谵妄是可行的（B）第二十四页，共48页。Deliriumprevention推荐在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）关于预防性使用抗谵妄药物治疗暂无推荐意见，因为尚无证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）关于使用药物与非药物联合预防谵妄尚无推荐意见，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）。不推荐在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）推荐与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以缩短谵妄的持续时间（+2B）。谵妄无药可医（器质性脑损伤）；唯一的预防方法是早下地第二十五页，共48页。镇静药物选择对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+1A)无论镇静时间长短第二十六页，共48页。厂家的中国式反映第二十七页，共48页。解析：苯二氮卓类是否退出历史舞台？仅增加机械通气时间，不影响其他预后指标某些情况仍然必不可少戒断焦虑癫痫发作深度镇静时无可替代第二十八页，共48页。Treatmentofpain推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预以减轻患者疼痛（+1C）。建议在其他的可能导致疼痛的操作，预使用止痛药或非药物（音乐，枕头），以减轻疼痛（+2C）。推荐阿片类药物静脉应用作为一线用药治疗除神经性疼痛之外疼痛（+1C）。所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底替代静脉应用阿片类药物），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。第二十九页，共48页。ICU与镇痛对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)无镇痛，不镇静！！第三十页，共48页。目录2、2013iPAD指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状第三十一页，共48页。镇静镇痛实施策略预期短期镇静药物组合：丙泊酚/右美托咪定+瑞芬太尼浅镇静+不必实施每日唤醒预期长期镇静药物组合：丙泊酚/右美托咪定(必要时可使用或联用咪达唑仑)+地佐辛/芬太尼深镇静+实施每日唤醒第三十二页，共48页。镇静镇痛实施策略□快速控制期：初始维持量+负荷量◆初始维持量（根据疼痛和躁动程度）◆快速控制：负荷量（快速静脉推注）◆可多次给予负荷量，直至目标评分◆根据负荷量的多少调整初始维持量□维持期：维持量◆以调整后的维持量维持◆通过评估对维持量再进行调整33第三十三页，共48页。每日唤醒的缺点第三十四页，共48页。每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%~25%剂量递减

ICU规范化镇静镇痛流程大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周—每日唤醒和镇静镇痛的撤离第三十五页，共48页。镇静镇痛实施的个体化常规实施目标年龄、基础情况血流动力学肝功能肾功能神经系统第三十六页，共48页。ICU常用镇痛药物的比较药物起效时间消除半衰期持续时间作用强度布托啡诺10min10.5h3-4h与吗啡相当芬太尼1min3.7h1h吗啡的60-80倍地佐辛15min2.4h6h与吗啡相当或稍强于吗啡瑞芬太尼30-60s3-10min1-3min相对效价为芬太尼50-100倍第三十七页，共48页。阿片受体的分布受体亚型分布机体位置功能代表药物mu(μ)

OP3

(I)μ1μ2脑：导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓：脊髓胶质区μ1

：脊髓上镇痛μ2：呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡哌替啶芬太尼类羟考酮kappa(κ)

OP2

(I)κ1κ2κ3脑脊髓脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛布托啡诺地佐辛delta(δ)

OP1

(I)δ1δ2脑镇痛平滑肌效应，缩瞳？第三十八页，共48页。地佐辛在ICU的优势激动κ受体及μ受体，镇痛效果等同于吗啡具有部分κ受体拮抗作用，无μ受体依赖性，呼吸抑制、成瘾性小激动σ受体而提高血浆去甲肾上腺素的水平，对心血管产生兴奋作用，对心功能、循环影响小起效快，作用时间持久，适合中长期镇静镇痛患者第三十九页，共48页。地佐辛在ICU的劣势理论上：在镇痛强度、浅镇静等方面相对不如瑞芬太尼国外研究年代过早(多在2000年以前)国内研究少，尤其缺乏在ICU使用情况的临床报道第四十页，共48页。第