遗传性非息肉病性大肠癌

大肠癌(colorectalcancer,CRC)是最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率呈上升趋势环境因素及遗传因素在其发病过程中起重要作用第一页，共39页。遗传因素导致的大肠癌主要有两种家族性大肠腺瘤息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)导致的大肠癌,约占CRC总数的1%遗传性非息肉病性大肠癌(herediarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC),约占CRC总数的15%～18%。第二页，共39页。

一

HNPCC的分子机制研究

及分子病理检测

第三页，共39页。分子机制研究及分子病理检测HNPCC是一种常染色体显性遗传性疾病,其遗传学基础为错配修复基因(mismatchrepair,MMR)突变目前已克隆出的错配修复基因有hMLHl、hMSH2、hMSH6、hPSMl、hPSM2、hMSH3、hMSH5MMR表达产物为错配修复蛋白,为一种核酸水解酶,在DNA的复制过程中水解错配的碱基从而使DNA能精确地复制,保证人类遗传的保守性和稳定性。第四页，共39页。分子机制研究及分子病理检测如果该基因发生突变,错配修复蛋白的表达量就会下降、不表达或出现截短,使DNA的复制错误增加,微卫星不稳定(MSl)而致大肠癌及其他肠外肿瘤的发生。第五页，共39页。分子机制研究及分子病理检测MMR基因家族中各种基因在HNPCC的发病中所起的作用不同约在40%～70%的HNPCC病人中检测到MMR基因的错义、移码等突变hMLHl及hMSH2突变约占所有突变的80%,说明hMLHl及hMSH2在HNPCC的发病中起主要作用。第六页，共39页。分子机制研究及分子病理检测携带hMLHl、hMSH2基因突变的人其在70岁前发生大肠癌的绝对危险为70%～90%其他肠外肿瘤如子宫内膜癌、卵巢癌、膀胱癌等发生率明显升高第七页，共39页。分子机制研究及分子病理检测分子水平对HNPCC的理解有助于区别于其他散发性大肠癌的特征,了解基因诊断在HNPCC的临床诊治中的价值HNPCC发生的主要的分子遗传学基础是错配修复基因的突变检测该基因的突变是确定HNPCC的最根本的标准,具有前瞻性作用,可以在HNPCC病人和家属未发病前了解其发病的危险程度,从而进行随防,以发现早期癌和预防癌。第八页，共39页。分子机制研究及分子病理检测常用的直接检测MMR基因突变的方法:单链多态性分析蛋白截断实验变性凝胶电泳直接测序等各种检测的方法均不能检测出所有的HNPCC病人第九页，共39页。目前常用的检测方法(1)扩增、检测其基因组DNA:

提取组织或淋巴细胞中的基因组DNA,利用内含子、外显子交界处设计引物,分别扩增多个外显子,然后进行琼脂糖电泳或SSCP。该方法的优点是用DNA作模板,避免了RNA操作的繁琐与RNA酶降解的危险性,且检测完整无遗漏。缺点是需要多对引物及多次PCR,耗资费时第十页，共39页。目前常用的检测方法

(2)分段扩增患者及正常对照hMSH2、hMLH1之cDNA,然后电泳及SSCP检测

(3)IVSP(invitrosynthesizedprotein)法:即提取mR-NA,反转录出cDNA,再经PCR扩增,产物进行体外转录、翻译,电泳比较蛋白产物,根据缺陷性蛋白,再检测其基因变化第十一页，共39页。目前常用的检测方法

(4)检测突变相对集中的hMSH2的ex-on5。由于exon5突变率约占HNPCC突变总数10%,可以将exon5的PCR产物经MSeI消化,正常的产生69nt和17nt两个片段;而突变者产生39、30、173个片段此法检查相对热点exon5较为快捷,但漏诊率高第十二页，共39页。

二临床特点

第十三页，共39页。二临床特点HNPCC是来源于DNA错配修复基因突变的常染色体显性遗传疾病遗传这些突变的个体一生患结直肠癌的风险为80%与FAP不同的是HNPCC病人极少表现为腺瘤性息肉,但显示结直肠癌的早发和转移,从而显示快速的腺瘤到癌的的过程。第十四页，共39页。发病特点

(1)早期发生大肠癌，其诊断年龄平均为45岁,易于发生在右半结肠。这同散发性结直肠癌平均65岁和主要发生于左半结肠相有所区别（2）HNPCC病人多发生同时性或异时性结直肠癌,而且显示黏液比例增加和肿瘤分化低,肿瘤边缘淋巴细胞增生

(3)常有大肠以外多器官受累，如子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌，胃癌等（4）有较高的生存率,这可能与部分HNPCC病人的早期诊断有关第十五页，共39页。

三

诊断标准第十六页，共39页。三

诊断标准1991年成立了HNPCC国际合作组织(ICG-HNPCC),并同时制定了HNPCC临床诊断标准,即所谓的

Amsterdam标准第十七页，共39页。

Amsterdam标准(1)一家族中在连续2代人中至少有3例大肠癌病人;(2)至少1例为其他2例的一级亲属;(3)至少1例在50岁前发病;(4)排除家族性腺瘤性息肉病(FAP)第十八页，共39页。三

诊断标准符合Amsterdam标准的HNPCC家系具有以下特征：发病早肠外肿瘤多见肿瘤位于近段结肠黏液腺癌多见预后相对较好第十九页，共39页。三

诊断标准由于Amsterdam标准的严格性,因此从其确立开始就得到许多研究者质疑不少国家的学者还根据地域和人种等不同特点制定了相应的诊断标准对于家族中出现不足3个病例的家系也同样具有HNPCC的临床及分子特点,就此提出

非典型HNPCC临床诊断标准第二十页，共39页。三

诊断标准另外,随着错配修复基因突变研究的逐渐深入,发现Amsterdam标准将HNPCC家系中重要成员—肠外肿瘤排除在HNPCC的诊断范围之外。为此ICG-HNPCC于1998年修改了Amsterdam标准,将肠外肿瘤包括在HNPCC诊断范围中,称为Amsterdam标准(Ⅱ)第二十一页，共39页。Amsterdam标准(Ⅱ)(1)家族中至少有3个成员确诊患HNPCC相关肿瘤包括结肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤;(2)其中1例为其他2例的一级亲属(父母、兄弟姐妹);(3)至少有连续2代患病;(4)至少1例在50岁前发病;(5)排除家族性腺瘤性息肉病及其他遗传性结肠癌综合征。第二十二页，共39页。三

诊断标准Amsterdam标准(Ⅱ)尽管将肠外肿瘤包括在HNPCC诊断范围,但是肠外肿瘤范围在不同的国家和地区存在一定的差异我国学者在近年来的研究中发现胃癌也是主要的HNPCC肠外肿瘤之一第二十三页，共39页。

日本HNPCC临床诊断标准(1)1级亲属中有3个或3个以上结直肠癌；(2)1级亲属中2个或2个以上结直肠癌,并符合以下标准之一：①结直肠癌诊断年龄小于50岁；②右侧结肠癌；③同时性或异时性结直肠多原发癌；④伴同时性或异时性结肠外恶性肿瘤第二十四页，共39页。

三．外科治疗第二十五页，共39页。

三．外科治疗HNPCC的治疗应区别于散发性大肠癌据文献估计HNPCC患者在接受常规结直肠癌根治手术后，10年内再次发生结直肠癌的机率可高达40％～45％第二十六页，共39页。三．外科治疗对符合Amsterdan或日本HNPCC临床诊断标准的患者，主要手术方法主要有以下几类:(1)

预防性筛查

(2)

全结肠切除

(3)全结肠、直肠切除

(4)半结肠切除或大部结肠切除第二十七页，共39页。(1)对整个大肠进行预防性筛查,手术切除检出的同步性多发肿瘤

第二十八页，共39页。

(2)

行全结肠切除及回直肠吻合术,防止异时性多发性癌的发生。由于HNPCC基因突变携带者患子宫内膜癌的危险率较高,对无生育要求的女性HNPCC患者或携带者还应行子宫及双侧附件切除术;第二十九页，共39页。(3)全结肠、直肠切除，回肠储粪袋肛管吻合术第三十页，共39页。（4）半结肠切除或大部结肠切除者,应定期进行内窥镜及宫腔镜检查,做好随访防治工作。第三十一页，共39页。三．外科治疗因本病的外显率约在80％,故预防性手术尚有一定争议在决定手术前必须慎重考虑到多种因素预防性的结肠切除对那些不能定期内镜监测的HNPCC携带者更为适宜对于那些过分恐惧将来死于结肠癌的患者手术可以解决心理的负担第三十二页，共39页。三．外科治疗病人有肛管括约肌受损时,全结肠切除的选择要慎重由于老年人的手术危险性和较难适应手术后结肠变短,手术宜慎重第三十三页，共39页。

四、HNPCC患者及家系的随访

第三十四页，共39页。

患者及家系的随访结直肠是HNPCC患者术后随访的重点HNPCC患者结直肠息肉的发生率和正常人相似，其肿瘤的发生也同样遵循散发性结直肠癌的发生模式，只不过HNPCC肿瘤处于更高的自然突变率的背景中早期发现并切除结直肠息肉是预防癌发生的重要手段第三十五页，共39页。患者及家系的随访纤维结肠镜和气钡双重造影检查是目前常用的方法纤维结肠镜可同时进行治疗，应作为首选方法HNPCC患者的胃癌、胰腺癌、胆道系统和泌尿系统癌发生率均比正常人群高,腹部超声、胃镜等检查可能有助于其早期发现。第三十六页