重症护理查房：重症医学科护理组(护理问题)

一般资料现病史既往史入院诊断基本资料护理查体与治疗第一页，共66页。一般资料患者徐XX，女，27岁，已婚，农民，住院号：628882,因“多尿、多饮、间断呕吐一周，昏迷10余小时”于2014年9月18日急诊入院第二页，共66页。现病史

患者一周前无明显诱因出现多尿多饮，每日饮水量2-3L，并间断有饭后恶心呕吐症状，伴体重下降，于当地医院查血糖高（具体不详），诊断“糖尿病”，昨日出现恶心呕吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐渐神志不清，急送当地医院予补液纠酸等治疗后神志未见好转，转我院，途中血压低，使用多巴胺维持血压。送至我院抢救室患者昏迷状态，急诊给予补液、补钾、降糖纠酸治疗，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、休克、严重内环境紊乱、低钾血症”收入我科第三页，共66页。既往史个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好既往史：患者既往体健过敏史：无家族史：无心理社会评估：家庭支持力好第四页，共66页。辅助检查（外院）

血气分析：PH：6.80，PCO2：11.0mmHg，PO2：198.0mmHgK：1.9mmol/L，Lac：1.1mmol/L

尿常规：尿蛋白2+，尿比重1.015，尿酮体2+，尿糖4+肝功能：白蛋白4.1g/L，总蛋白10.7g/L

血糖：27.8mmol/L

肌酐：27.3umol/L

第五页，共66页。辅助检查（我院）

血气分析：PH：6.89，PCO2：43.0mmHg，PO2：72.0mmHgK：1.9mmol/L，Lac：0.9mmol/L肝功能：白蛋白25g/L，总蛋白37.4g/L

血糖：20.5mmol/L

肌酐：111.3umol/L，尿素氮8.41mmol/L糖化血红蛋白：10.40%

第六页，共66页。入院诊断1昏迷待查2

糖尿病酮症酸中毒3糖尿病4休克5严重内环境紊乱6低钾血症7严重低蛋白血症第七页，共66页。护理查体治疗患者神志昏迷，Pu左=右=3.0mm，光感敏，GCS评分3分,APACHEⅡ评分26分，心电监护示：HR:93次/分，R:22次/分BP:87/57mmHg，SPO2:98%，呼出气体酮味，休克指数1.06，氧合指数144mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，双下肢花斑治疗：维持生命体征、补液抗休克、降糖纠酸、抗感染、化痰、护胃、营养神经、纠正内环境等对症支持治疗第八页，共66页。治疗经过第九页，共66页。

患者19:20入科，入科后予鼻导管吸氧3L/min，SPO2维持在95%左右；中性胰岛素泵6u/h控制血糖，监测血糖qh；三路静脉快速补液治疗，血压77/43mmHg，多巴胺微泵维持血压（5ug/kg·min）；PH6.89，HCO3-

8.2mmol/L,碳酸氢钠150mL静滴纠正酸中毒，快速输注晶体、血浆补液扩容，4h予以输注晶体1550ml，血浆525ml,12h静脉补钾10g,鼻饲补钾6g；保暖；暂禁食水,胃肠减压；保留导尿2014-09-18第十页，共66页。

2014-09-1900:10SPO2下降至85%，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后

予以气管插管（22cm）接呼吸机辅助呼吸，丙泊酚

泵入镇静，RASS评分0分04:00意识转清，呼之点头，血钾3.2mmol/L,遵医嘱继

续补钾治疗10:00T：39.3℃，冰毯冰块应用、物理降温无效，遵医

嘱消炎痛栓100mg纳肛，后降至38.0℃11:00右锁骨下CVC穿刺，置入12cm17:10遵医嘱予肠内营养能全力500ml胃管30ml/h泵入中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8-13mmol/L第十一页，共66页。

2014-09-2004:00血气K+2.8mmol/L，遵医嘱予氯化钾溶液2g鼻饲，

静脉补充10%氯化钾3g（1g/h）08:50BP:114/68mmHg，SPO2:100%，R:18次/分，

HR:134次/分，遵医嘱停多巴胺、丙泊酚泵入，休克指数0.847，氧合指数384mmHg，停呼吸机辅助呼吸，予插管接T管吸氧5L/min

09:20医护陪同下外出行头颅CT检查10:40烦躁不安，呼吸费力，HR：135次/分，予呼吸机辅助呼吸，丙泊酚镇静中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在6-18mmol/L第十二页，共66页。

2014-09-21持续呼吸机辅助呼吸，丙泊酚镇静，RASS评分-1-0分胰岛素泵持续静脉泵入控制血糖在7-19mmol/L血钾：3.82mmol/l，尿蛋白：1503.04mg/24h体温最高37.7℃第十三页，共66页。

2014-09-2204:00K+2.9mmol/L,予KCI2g鼻饲，静脉补钾1g后复查

4.2mmol/L

08:40遵医嘱停呼吸机辅助呼吸，改为气管插管接T管吸氧5L/分10:00患者氧饱100%，在充分吸痰后遵医嘱予拔除气管

插管，改面罩吸氧5L/分16:03患者呼吸急促，SPO2下降至75%，氧合指数120mmHg，逐渐出现神志不清，血气示PH：7.17PCO2：76mmHgPO2：48mmg，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，PSV模式16:33复查血气示PCO2：45mmHg，神志转清胰岛素持续静脉泵入控制血糖8-14mmol/L第十四页，共66页。

2014-09-23

18:57血气示PCO251mmHg，氧合指数471mmHg，调节呼吸机模式为A/C模式血气示：K+3.0mmol/L，予氯化钾40ml鼻饲肠内营养能全力改为1000ml胃管持续泵入人血白蛋白每日20g静滴患者乏力明显，四肢肌力3级胰岛素持续静脉泵入控制血糖9-13mmol/L

第十五页，共66页。

2014-09-2408:10调节呼吸机模式为PSV15:00试脱机，改插管内吸氧5L/分18:10患者呼吸费力，予呼吸机辅助呼吸,PSV模式

肠内营养能全力改为1500ml胃管持续泵入胰岛素持续静脉泵入控制血糖5-14mmol/L第十六页，共66页。

2014-09-2507:06血气示3.1mmol/L予静脉补钾1g07:07遵医嘱停呼吸机辅助呼吸，改气管插管接T管吸氧4L/

min

09:00拔除气管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299%胰岛素持续静脉泵入控制血糖7-15mmol/L第十七页，共66页。

2014-09-2609:30遵医嘱停鼻饲流食，改为糖尿病半流质饮食胰岛素持续静脉泵入控制血糖6-13mmol/L第十八页，共66页。

2014-09-27胰岛素持续静脉泵入控制血糖8-10mmol/L10:00患者出院第十九页，共66页。阳性资料9.18

PCT:1.5334ng/ml（参考值小于0.5）9.20BNP:7904pg/ml（参考值0-125）9.2124h尿蛋白：1503.04mg/24h（参考值0-150）9.23白蛋白：29.2g/L（参考值35-55）

总蛋白：49.7g/L（参考值60-85）

第二十页，共66页。体温第二十一页，共66页。血气PH值第二十二页，共66页。肌酐第二十三页，共66页。血尿素氮第二十四页，共66页。血钾第二十五页，共66页。血钠第二十六页，共66页。血氯第二十七页，共66页。白细胞值第二十八页，共66页。CVP第二十九页，共66页。Lac第三十页，共66页。尿量第三十一页，共66页。出入量第三十二页，共66页。护理问题09.181、电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾2、循环问题：休克、灌注不足3、呼吸问题：呼吸衰竭4、意识障碍：昏迷5、营养问题：低蛋白血症、营养缺乏6、并发症预防：低血糖、MODS、继发感染、压疮等

第三十三页，共66页。护理问题09.191.机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测2.体温过高3.导管护理4.并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI5.活动无耐力6.心理护理7.健康教育第三十四页，共66页。护理问题09.22撤机拔管的护理第三十五页，共66页。9.18问题1

电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾护理措施：遵医嘱监测血气、电解质、酮体化验指标，发现异常及时汇报医生处理2.观察心电图波形，发现异常变化（轻度低钾：T波低平或消失，并出现u波；严重低钾：致命性心律失常;高钾）并及时汇报医生、处理3.观察低钾的临床表现：精神萎靡、定向力减弱、昏迷、四肢软弱无力、呼吸机麻痹、胃肠运动能力减弱等第三十六页，共66页。9.18问题1

电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾护理措施：5.尿量>30-40ml/h，在胰岛素应用和补液、补钾（50mlNS+1gKCL）的同时，控制补钾速度40mmol/h，每日总量不超过240-400mmol,PH低于7.1或HCO3-降至5mmol/L时，遵医嘱予以碳酸氢钠纠正酸中毒6.

限制钠盐摄入（使用葡萄糖配置液体、饮食限制摄入）7.

每小时监测血糖，根据血糖的变化值调整胰岛素泵（40mlNS+40uRI）的速度控制血糖在7.8-10mmol/L（医疗目标）8.观察用药后效果第三十七页，共66页。评价：9.19患者血钾维持在2.3-4.1mol/L，PH7.12，乏力9.20患者血钾维持在，PH7.47，乏力9.21患者血钾维持在，PH7.42，乏力9.22患者血钾维持在3.1-4.4mol/L,PH7.44，乏力好转9.23患者血钾3.53mol/L,PH7.369.24患者血钾维持在9.25患者血钾维持在9.26患者血钾3.7mol/L，肌力四级第三十八页，共66页。

9.18问题2

循环问题：休克、灌注不足

护理措施：1.予患者休克卧位、盖被及保温毯保暖2.每小时监测生命体征尤其是HR、MAP的变化，每4小时测CVP，观察休克指数的变化，根据血压波动遵医嘱调节血管活性药物的用量，维持MAP大于65mmHg3.监测血气分析，观察乳酸的变化第三十九页，共66页。9.18问题2

循环问题：休克、灌注不足

护理措施：4.每小时观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、GCS评分5.建立2条以上静脉通路，遵医嘱给予补液治疗，根据HR、BP、CVP,根据每小时尿量调节输液速度6.准确记录每小时尿量，尿量小于0.5ml/kg.h时及时汇报7.观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态8.准确记录24小时出入量第四十页，共66页。评价：9.19患者意识清楚，血压以多巴胺维持；皮温较前升高，下肢花斑消失，尿量正常

9.20生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿

度正常，尿量正常第四十一页，共66页。9.18问题3

呼吸问题：呼吸衰竭护理措施：1.监测呼吸频率、深度、气味及SpO2情况，及时发现缺氧表现2.观察患者意识及瞳孔的变化2.遵医嘱予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察PO2及PCO2的变化及氧合指数的情况，观察缺氧改善情况3.患者清醒时，做好解释，取得配合，减少人机对抗镇静时做好RASS评分，每日唤醒，评估脱机拔管指征拔管后指导患者正确的呼吸及有效的咳嗽第四十二页，共66页。评价9.19患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸9.20脱机1小时后继续予机械通气9.22脱机拔管失败，又行插管，呼吸机辅助呼吸9.24脱机3小时后继续予机械通气9.25脱机拔管成功，患者自主呼吸维持氧饱和度

95%以上第四十三页，共66页。9.18问题4

意识障碍：昏迷护理措施：1.评估意识障碍的程度及瞳孔的变化，每小时进行GCS评分并记录2.遵医嘱予积极补液，纠正酸碱、电解质紊乱3.遵医嘱予以合适的氧疗，必要时气管插管接呼吸机辅助呼吸提高氧供改善脑缺氧状态4.专人看护，及时发现病情变化，做好基础护理，预防并发症遵医嘱使用镇静药物，防止意外发生第四十四页，共66页。9.18问题4

意识障碍：昏迷评价：

9月19日01：40患者GCS评分（VT+M3+E1）9月19日04：00患者神志转清，

9月22日患者神志昏迷，GCS评分6分，使用呼吸机后转清

9月27日患者神志清楚，出院第四十五页，共66页。9.18问题5

营养失调：低蛋白血症、营养缺乏护理措施:1.

监测白蛋白、HB检验值2.胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理3.

停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液的量，达到每日25-30kcal/kg，做好肠内营养治疗的护理4.每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留5.

遵医嘱予以血浆、白蛋白输注6.邀请营养科指导家属制作糖尿病饮食：每天5-6次，少量多餐，如：烂面条、蒸蛋等，根据胰岛素泵调节血糖第四十六页，共66页。评价：9.19患者能耐受肠内营养，无呕吐及腹泻等相关并发症发生9.22白蛋白：29.2g/L,总蛋白：49.7g/L9.26患者能进食糖尿病半流食第四十七页，共66页。9.18问题6

并发症的预防：低血糖、MODS、压疮护理措施：低血糖预防1.遵医嘱每小时监测血糖2.观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理3.了解医生对患者血糖的医疗目标，根据重症患者血糖治疗规范随时调整胰岛素泵速度4.患者清醒时告知低血糖症状，出现不适时及时告知医护人员评价：患者住院期间无低血糖发生第四十八页，共66页。MODS预防：1.观察患者神志、瞳孔、血压，及时发现脑水肿征兆2.检测血钾、血钠、心电图变化，及时发现心律失常及心衰.观察有无出血、突发性个异常情况3.监测血气分析、血氧饱和度指标，观察呼吸频率等变化，及时发现呼吸衰竭征兆4.准确记录尿量、出入量，监测肾功能，及时发现肾功能不全或衰竭第四十九页，共66页。评价：9.19患者呼吸衰竭，予机械通气，PCT:1.5334ng/ml9.20患者发热,白细胞增高;PCT:3.73ng/ml肾功能异常（BUN、Cr见图表）BNP:7904pg/ml，9.23患者体温恢复正常9.24患者肾功能恢复正常9.26患者无严重的脑水肿、心衰、心律失常发生第五十页，共66页。压疮预防：1.Branden评分11分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮肤情况2.保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单4.协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用5.约束部位予软垫，定时松解，观察局部血运情况

6.鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗评价：患者住院期间皮肤完整无破损第五十一页，共66页。9.19问题1

机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测护理措施（人工气道）:妥善固定气管插管，每班认真交接班并记录置入的深度，每4小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH20保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，翻身拍背q2h,根据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化预防气管插管的意外拔管：做好解释取得患者的配合，必要时约束患者，遵医嘱予以镇静剂应用，每日评估拔管的必要性，尽早拔管评价：患者气管插管期间气道通畅，未发生意外拔管第五十二页，共66页。护理措施（呼吸机监测）:遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位及时发现并处理呼吸机相关并发症评价：患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理第五十三页，共66页。9.19问题2

体温过高护理措施：1.每4h监测体温，体温异常时汇报医生并及时处理2.遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变化3.遵医嘱予以物理降温及药物应用4.及时复测体温，观察降温效果并准确记录5.协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥6.衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖评价：9.19体温降至38℃

9.23体温正常

9.27体温正常，患者出院第五十四页，共66页。9.19问题3

导管护理护理措施：1.妥善固定导管，记录导管置入刻度和外露刻度,每班交接2.保持导管通畅，防止导管打折、扭曲3.严格无菌操作、消毒隔离等感控措施，预防导管感染4.标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期5.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除评价：各导管拔除前均在位通畅，无继发感染第五十五页，共66页。VAP预防：1.无禁忌症，床头抬高30-45°2.每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在20~30cmH2O3.吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，执行手卫生湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次9.19问题4并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI第五十六页，共66页。VAP预防：5.每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数6.每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理质子泵抑制剂的应用评价：患者住院期间未发生VAP9.19问题4并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI第五十七页，共66页。CRBIS预防：1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换第五十八页，共66页。CRBIS预防：输液器72小时更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路，保证输入液体的无菌。中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成每天评估导管留置的必要性，尽早拔除严格按照导管维护流程进行操作评价：患者留置导管期间未发生CRBIS第五十九页，共66页。CAUTI预防：严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性每日两次会阴护理，保持尿道口及导尿管的清洁间歇夹闭尿管，训练膀胱功能观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理病情允许时增加患者进水量每周检查尿常规及更换引流袋，每月更换导尿管倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染评价：患者留置导尿期间未发生CAUTI第六十页，共66页。9.19问题5

活动无耐力护理措施：1.遵医嘱纠正病人