排CT与冠状动脉造影在诊断冠心病中的应用

排CT与冠状动脉造影在诊断冠心病中的应用第1页/共83页64排CT冠脉检查与冠状动脉造影在诊断冠心病中的应用第2页/共83页CT的发展历史CT(computedtomography)Hounsfield在1969年设计成功，1972年问世，1979年获得诺贝尔奖；1989年螺旋CT设计成功是CT发展史上的一次飞跃，后来在此基础上发展了2层、4层、8层、10层、16层、32层、40层、64层，检查时间由最初的4分钟扫描一层到现在地1秒钟扫描192层，其功能也由最初的解剖成像发展到灌注功能成像。第3页/共83页什么64排CT和64层CT？“排”指的是探测器的数量，64排即指探测器有64组排列，或者称有64个数据通道。“层”指的是球管旋转一周所能重建出的图像帧数，反映的是机器扫描速度。

32排的机器可以是32层CT,如果使用飞焦点球管，也可以是64层CT，但是32层的CT不可能是64排CT，目前西门子公司的64层CT就是32排的CT机。第4页/共83页MDCT现在的发展方向增加探测器数量缩小探测器最小准直宽4层8层16层32层64层…...?2.5mm1.25mm0.625mm0.5mm????提高机架转速，提高最大时间分辨率0.5S/rot250msec0.5S/rot63msec0.4S/rot50msec0.33S/rot40msec第5页/共83页64排CT心脏检查的6大亮点1、安全、无创、检查时间短（只需5－8秒）2、准确性高：确定患冠心病的准确率为98％确定不患冠心病的准确率为90％3、不住院、不要家属陪护、无手术签字病人易于接受，没有心理压力4、适应症广：包括冠心病、先心病、支架术后、瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤等5、费用较低，一般在1000～2000元之间6、便于随访复查，以了解治疗是否有效第6页/共83页冠心病常规检查方法

(1)心电图检查：可发现心肌缺血、有无心律失常,是诊断冠心病的常用方法。包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图、心电图负荷试验、心电图连续监测(Holtter)等检查。

(2)放射性核素(ECT)检查：可了解梗塞范围，心肌灌注等。

(3)超声心动图：了解心室壁的动作、有无室壁瘤、心脏瓣膜活动情况和左心功能等。

(4)心肌酶学检查：SGOT、CKP等了解心肌损伤程度和恢复过程。

(5)冠状动脉造影：目前被称为诊断冠心病的金标准。可明确病变范围、程度，为选择治疗方法(手术、介入、药物)提供依据并可评估风险，根据需要可进行介入治疗。

第7页/共83页正常的冠脉分布

正常冠脉有三支主干血管，左冠两支：前降支（LAD)和回旋支(CRX)，右冠一支(RCA），前降支的供应心脏50％左右的供血，其分布区域为左室前壁、左室膈面、室间隔前2/3、部分右室前壁等；回旋支供应左侧前上壁及钝缘、左房前壁、左房后壁及部分左室后壁等；右冠供应右室前壁、右房、右室后壁等。第8页/共83页正常冠脉的CT影像第9页/共83页第10页/共83页第11页/共83页第12页/共83页第13页/共83页第14页/共83页第15页/共83页第16页/共83页第17页/共83页第18页/共83页第19页/共83页64排CT在心脏病变检查中的应用一、左右优势的判断二、冠脉斑块的诊断三、对冠脉开口变异的诊断四、对心肌桥的诊断五、对血管变异的诊断六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断七、对心脏肿瘤的诊断八、其他心脏疾病的诊断第20页/共83页

一、冠脉左、右优势的判断第21页/共83页第22页/共83页右冠优势第23页/共83页左冠优势第24页/共83页均衡型第25页/共83页二、冠脉斑块（粥样硬化）性病变的诊断

①软斑块

②混合密度斑块

③硬斑块第26页/共83页冠状动脉斑块的病理学演变Ⅰ

期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移。Ⅱ

期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。Ⅲ

期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已增加。Ⅳ

期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外面形成包膜。Ⅴa期：胆固醇物质充满脂核，伴完整的纤维帽将脂核与管腔分开；脂核的边缘是巨噬细胞和充满脂质的泡沫细胞。Ⅴb期：Ⅴa期的斑块合并钙化。Ⅴc期：斑块纤维化，无脂核，仅含有少量巨噬细胞。Ⅵ

期：斑块侵蚀和破裂第27页/共83页稳定斑块（stableplaque）冠状动脉斑块的分类不稳定斑块（unstableplaque）斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。脂核所占斑块体积超过40％，伴大量的巨噬细胞，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。第28页/共83页纤维帽的组成和厚度脂核的大小和成分斑块的局部炎症反应影响斑块稳定性的因素第29页/共83页MDCT对冠状动脉斑块的评估冠状动脉斑块的部位、范围冠状动脉斑块的性质冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况。第30页/共83页冠状动脉粥样硬化斑块的MDCT分类标准AHAtypePlaqueentityCalcificationNoncalcifiedcomponentAngiographyⅣAtheromaNo≈40HUVessel-wallirregularitiesⅤFibroatheromaMaybepresent≈70HUVessel-wallirregularitiesⅥThrombusMaybepresent≈40HUHigh-gradestenosisorocclusionⅦFibrocalcifiedplaqueExtenxivecalcification≈100HUorabsentSignificantstenosislikelyⅦ-ⅧCacifiednoduleSmallroundnoduleAbsentVessel-wallchangesⅧFibroticplaqueNo≈100HUVessel-wallchangesorstenosispossibleTypeⅠ-Ⅲ

areearlyatherosclerosis第31页/共83页冠脉软斑块第32页/共83页第33页/共83页第34页/共83页多支血管软斑块第35页/共83页冠脉混合密度斑块第36页/共83页右冠混合密度斑块第37页/共83页多发混合斑块与DSA的比较第38页/共83页第39页/共83页冠脉硬斑块第40页/共83页第41页/共83页第42页/共83页第43页/共83页第44页/共83页三、冠脉开口变异的诊断第45页/共83页右冠起源于左侧冠状窦第46页/共83页第47页/共83页第48页/共83页第49页/共83页左冠起源于右冠状窦第50页/共83页例2第51页/共83页

右冠开口于窦外第52页/共83页第53页/共83页左冠开口于窦外第54页/共83页回旋支阙如第55页/共83页第56页/共83页并行LM（LAD及LCX分别起源于左冠窦）第57页/共83页四、对冠脉血管迂曲的诊断第58页/共83页病例1第59页/共83页第60页/共83页第61页/共83页第62页/共83页

五、对壁冠状动脉（肌桥）的诊断第63页/共83页第64页/共83页第65页/共83页前降支明显狭窄的肌桥第66页/共83页六、对支架和搭桥术后的复查第67页/共83页支架术后断裂第68页/共83页支架术后再狭窄第69页/共83页七、对心脏肿瘤的诊断第70页/共83页黏液瘤第71页/共83页女性，23岁，频发室颤脂肪瘤第72页/共83页㈢冠状动脉瘤第73页/共83页64排CT与冠脉造影的诊断价值比较第74页/共83页例1：二者检查结果一致第75页/共83页例2:对于斑块性质确定冠造不如CT第76页/共83页例3：心率过快CT不如冠造第77页/共83页例4：开口变异的显示冠造不如CT第78页/共83页64排CT的优势1、64排CT对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。2、64排CT能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难3、64排CT能进行精确测量狭窄程度，而冠脉造影只能进行目测.4、64排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难5、64排CT可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变，而冠脉造影只有少数几个角度可选有时使病变不能充分暴露6、64排CT危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受。7、64排CT对于支架及搭桥术后复查优势明显第79页/共83页冠脉造影的优势1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，一确定后续治疗的选择，而64排CT则只能显示主干血管和较大的分支血管。2、64CT检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率远大于64排CT3、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而64排CT不能进行进一步的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影4、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而64排CT不方便重复检查第80页/共83页64排CT与冠脉造影的合理选择1、对于健康体检和不典型冠心病的确诊检查应首先64排CT2、对于高度怀疑冠心病而且极有可能进行支架介入治疗的病人应首先冠状动脉造影以避免不必要的重复检查3、对于冠脉检查失败的病人应进行64排CT检查以确定冠脉完全性闭塞还是开口变异4、对于频繁早博、心率大于80次以及严重心率失常的病人应首先冠脉检查5、对于支架术后以及搭桥术后的复查应首先64排