护理班宋慧芳

护理班宋慧芳第1页/共27页表演人员

101106107张川家属101106111赵正桃旁白101106116罗婷婷护士101106118刘敏护士101106120金小琴护士101106123龚琛家属101106124张夏护士

101106125胡雪家属第2页/共27页

患者，女，65岁。有高血压病史15年。一天在家与媳妇争吵后，突然左侧肢体无力，活动不灵，自感头痛头晕，右眼黒矇又迅速恢复正常，失语。1h后由家属护送来院就诊，头颅CT检查无梗死灶，血管造影DSA检查可见血管狭窄，颈内动脉粥样硬化斑块等。彩色经颅多普勒TCD脑血流检查可见血管狭窄，动脉粥样硬化斑块。体格检查：T36.3℃,p75次／min,R20次／min,BP160／95mmHg.神经：左侧肢体肌张力2-3级，不能活动，口角歪斜，言语不清。

请思考:目前该病人主要存在哪些护理问题？病案分析应采取那些护理措施？第3页/共27页躯体移动障碍

与脑血管闭塞、脑组织缺血缺氧导致肢体瘫痪有关。语言沟通障碍

与病变累及大脑优势半球，语言中枢受损有关。有失用综合症的危险

与偏瘫有关。疼痛：头痛，与脑血管痉挛有关护理诊断第4页/共27页知识缺乏

知识宣教；告知病人积极配合治疗和护理的重要性；加强饮食和生活行为指导、用药指导。潜在并发症

脑血栓形成（脑卒中）

调整饮食；坚持用药并加强护理；避免诱因。护理诊断第5页/共27页护理措施1.病情观察：密切观察生命体征，意识，瞳孔变化，及时判断病人有无病情加重及并发症发生，做好详细记录。2.一般护理：体位:病人平卧，避免搬动，以使血液足够供给脑组织

饮食：低盐低脂饮食，多食含纤维素丰富的水果蔬菜。二便护理：保持大便通畅，防止用力排便而导致颅内压增高，必要时按医嘱给予缓泻药，禁止大量不保留灌肠。第6页/共27页3.对症护理：躯体移动障碍：制定康复训练计划，患肢摆功能体位，教会病人翻身及床上上下移动的方法语言沟通障碍：制定语言康复计划疼痛：转移患者注意力，深呼吸，听轻音乐，必要时遵医嘱给予一定的止痛药物。护理措施第7页/共27页4.用药护理：1）抗血小板聚集治疗：主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓。此类药物安全简便，易被患者接受。常用肠溶阿司匹林。2）扩容治疗：低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶、改善微循环和降低血液粘度的作用，常用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静滴，每日1次，14天为1疗程。3）抗凝治疗：若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗。常用药物肝素、双香豆素等。如肝素可用超小剂量1500～2000μ加5%～10%葡萄糖500毫升静滴，每日1次，7～10天为1疗程。必要时可重复应用，疗程间隔时间为1周，但在应用期间，要注意出血并发症。4）扩血管治疗：可以使用钙通道阻滞剂。6.其他护理：帮助病人寻找和去除自身的危险因素，积极治疗相关疾病，改变不良生活方式，防止发生高血压和动脉粥样硬化。护理措施第8页/共27页7.健康教育：1）避免诱发因素告知病人避免情绪激动等诱发因素，指导病人自我控制情绪，保持乐观心态。2）饮食指导饮食宜清淡，摄取低盐低胆固醇食物，避免刺激性的食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，纠正不良的生活方式。3）积极治疗原发性高血压等原发病。按医嘱服药，将血压控制在适当水平防止脑血管疾病的再发。4）疾病知识指导详细告知病人疾病的病因，常见症状，预防及治疗知识。用药指导嘱病人按医嘱服药，不要随意更改药物及停药，告知病人药物的作用，不良反应及用药注意事项。5）坚持康复训练让病人及家属明白功能训练开始越早疗效越好，向病人及家属介绍康复训练的具体方法。护理措施第9页/共27页一、概念短暂性脑缺血发作（TIA）

也称一过性脑缺血发作或小中风。颈动脉系统或椎-基底动脉系统历时短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。实际上，TIA症状虽轻，但后果严重，如不及时治疗，据统计，约有25%～40%患者，在5年内将产生严重的脑梗塞，而威胁病人生命。因此，医学家们常常把它看成是脑血管病的先兆或危险信号。第10页/共27页二、病因与发病机制TIA的病因与发病机制尚不清楚。本病的病因绝大多数认为是是动脉粥样硬化，由以下几种触发因素而发病：短暂性脑缺血发作1、微血栓：主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供恢复，症状消失。

2、血液动力学改变：患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状。3、头部血流的改变和逆流，急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺血，特别是有动脉硬化、颈椎病等更易发生本病。4、血液成分的改变：各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液成分改变和血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症，白血病、血小板增多症等，均可能成为短暂性脑缺血的触发因素。第11页/共27页三、临床表现１多见于50岁-70岁中老年人，男性较多。２临床特征：突然起病；历时短暂；24h完全恢复，不留后遗症状；症状于2-5min达高峰，持续时间短暂，反复发作。第12页/共27页三、临床表现３、TIA的症状（１）颈内动脉系统TIA

持续时间短，发作频率少，易发生脑梗死。常见症状：对侧单肢麻木无力或轻偏瘫，感觉异常或减退，病变侧单眼一过性黑矇是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，优势半球受累可出现失语症。

第13页/共27页三、临床表现（２）椎－基底动脉系统TIA

持续时间长，发作频率高，发生脑梗死机会少。常见症状：眩晕、头晕及平衡失调。

特征性症状：发作性跌倒和短暂性全面遗忘症。

可能出现症状：复视、眼震、构音障碍、吞咽障碍、共济失调等。第14页/共27页四、辅助检查

1、头部CT：行头部CT检查的主要目的是明确颅内可能引起TIA样表现的其他结构性病变的性质，如肿瘤、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤，血管畸形、脑内小的出血灶等。2、头部MRI及新的磁共振技术头部MRI在发现脑内缺血性病变的灵敏性方面比头部CT明显高，特别是在发现脑干缺血性病变时更佳3、头部SPECT及PET检查：SPECT是用影像重建的基本原理，利用放射性示踪剂的生物过程，放射性示踪剂注入血液循环后，按脑血流和脑代谢情况进行分布，并以CT技术进行断层显影和重建，而达到了解脑血流和脑代谢之目的。SPECT在TIA中发现脑血流量减低区的时相上较头部CT及MRI发现得早。PET是利用CT技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局部脑代谢率的方法。PET是当前研究脑功能、缺血性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢监视的最有效的工具。第15页/共27页四、辅助检查

4、脑血管的影象学检查包括有创伤的脑血管造影及无创伤性的脑血管造影。（1）动脉血管造影为脑血管造影技术中的金标准。目前常用的技术为经股动脉穿刺血管造影。TIA患者的脑血管造影，主要表现为较大的动脉血管壁（颈内动脉及颅内大动脉）及管腔内有动脉粥样硬化性损害，如溃疡性斑块、管腔狭窄、完全性闭塞。动脉造影的阳性率为40％～87％，以颈动脉颅外段及椎动脉为主。短暂性脑缺血发作（2）无创伤性的脑血管检查包括核磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT、数字减影脑血管造影（DSA）。上述检查方法与动脉血管造影相比，显然无论从灵敏度还是特异度来说均较后者差。但其非创伤性、可重复性和简单易行的优势也是很明显的，而且当与多普勒技术联合运用时，则可大大提高脑血管检查的可靠性。5、非侵入性脑血管检查包括经颅多普勒超声（TCD）检查及颈动脉双功能多普勒超声检查，经食管多普勒超声检查。6、实验室检查包括血液学方面的检查、血生化方面的检查及特殊检查（如免疫学的检查）。第16页/共27页五、诊断要点高危因素

高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症。由于TIA发作持续时间短，多数病人就诊时既无症状也无体征，诊断完全靠病史。详细的病史询问是诊断的依据。

第17页/共27页早期诊断的线索（1）下述情况提示为颈内动脉系，颈动脉搏动减弱或测不出，颞浅动脉搏动消失（颈总动脉）；眼眶部杂音；于颈总动脉分叉处的局限性杂音；视网膜动脉压降低（正常两眼相差<10%）;眼底镜检查可见栓子。（2）下述情况提示椎-基动脉系:由于突然改变姿势、头伸展或旋转，以及上肢运动而引起的症状;体位性低血压；与病人年龄相比血压较低，两上肢收缩压相差20mmHg以上。第18页/共27页

六、鉴别诊断1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。第19页/共27页六、鉴别诊断3、昏厥：亦为短暂性发作，但多有意识丧失，天局灶性神经功能损害，发作时血压过低。4、颅内占位病变：偶有颅内肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿等占位病变，在早期或因病变累及血管时，引起短暂性神经功能损害。但详细检查可发现神经系统阳性体征，长期随访可发现症状逐渐加重或出现颅内压增高，脑成像和血管造影都有助于鉴别。5、眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变等，有时因突然出现视力障碍而与颈内动脉眼支缺血症状相似（即发作性黑朦），但多无其他局灶性神经功能损害。第20页/共27页鉴别诊断6、原因不明的摔倒发作常影响中老年女性，总是在行走时发作，发作前无先兆，无意识丧失，也无肢体无力。可以反复发作，也可神秘的消失。该发作的原因不明，也无较严重的预后。突发的双下肢无力可见于脑干缺血，双大脑前动脉由同一侧颈内动脉供血而梗阻时。7、精神因素：癔病性发作严重的焦虑症，过度换气综合征等神经功能性紊乱有时类似TIA，应注意鉴别，更要避免将短暂脑缺血发作误诊为神经官能症。第21页/共27页五、治疗要点１、病因治疗

控制血压；降低血糖；降低血液粘稠度；控制心律失常、稳定心脏功能；防止颈部过度活动。第22页/共27页五、治疗要点２、药物治疗

抗血小板聚集：

肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶。

抗凝：

肝素、华法令。

钙通道阻滞剂：可扩张血管，阻止脑血管痉挛

尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。第23页/共27页五、