抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防

抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防第1页/共30页一

抗血小板治疗的重要地位二

阿司匹林与胃肠道损伤

三消化道出血高危人群的识别与处理策略四

总结主要内容第2页/共30页一.抗血小板治疗的重要地位第3页/共30页心血管疾病一级预防建议人群药物推荐级别50岁以上可疑冠心病患者已确诊的冠心病（包括1年内的ACS、既往有PCI史、造影冠脉狭窄＞50％、或诊断有心肌缺血证据等）冠脉支架植入术后一年内低剂量阿司匹林（75-100mg/d）低剂量阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）低剂量阿司匹林（75-100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）Grade2BGrade1AGrade1BCHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S第4页/共30页冠心病基础治疗药物：

β受体阻断剂

ACEI或ARB

他汀类药物

抗血小板药物

（如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制剂或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等）第5页/共30页二.阿司匹林与胃肠道损伤

第6页/共30页1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系

LanasA等2007年发表于AmJGastroenterol研究结果示：

双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风险增加7倍

PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％

消化道出血的总体死亡率达到15％第7页/共30页Trenk2009年发表于IntJClinPharmacolTher研究结果：即使阿司匹林为50～162mg低剂量时，与对照组相比，消化道的出血率仍然增加

单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血风险均呈增加趋势当阿司匹林剂量≥200mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险阿司匹林与胃肠道出血率的关系

第8页/共30页第9页/共30页

PCI术后胃肠道出血总体发生率在2%−4%，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，而且联合抗血小板治疗的风险更高

阿司匹林与胃肠道出血率的关系——结论

第10页/共30页2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系第11页/共30页阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系第12页/共30页阿司匹林与氯吡格雷比较阿司匹林氯吡格雷不同点副作用偏向于全身或局部的损伤

对患者血液灌注、胃粘膜的修复的影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血

相同点（1）常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等；（2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；（3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（50％～80％）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔。

第13页/共30页3.阿司匹林致消化道损伤相关因素药物剂量

患者的年龄

既往有消化道溃疡病史

伴有幽门螺杆菌（Hp）感染第14页/共30页4.消化道出血风险评估与预防消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险第15页/共30页JohnW.Eikelboom,etal.

Circulation2006;114:774-782风险5倍P<0.0001出血患者

12.8%未出血患者2.5%30天死亡率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408(天)患者例数未出血出血N=34146

出血事件显著增加30天死亡风险(OASIS注册/OASIS-2及CURE)第16页/共30页消化道出血风险评估内容高龄、低体重、女性及基线Hb等伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药患者的依从性第17页/共30页三.消化道出血高危人群的识别与处理策略第18页/共30页消化道出血高危人群年龄≥65岁有消化道溃疡或出血病史且合并Hp感染联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗。第19页/共30页减少胃肠道出血分析步骤ACCF/ACG/AHA2008专家共识JAmCollCardiol.2008Oct28;52(18):1502-17第20页/共30页抗血小板药物消化道损伤的处理1.停用抗血小板药物：低血栓风险高血栓风险：ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内低出血风险(临床表现仅为消化不良)可不停用抗血小板药物而给予PPI尽量避免完全停用抗血小板药物，必要时可先停用一种抗血小板药物。若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。高出血风险活动性出血甚至出血威胁生命时需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药联合使用多种抗血小板和抗凝药物减少抗栓药物的种类和剂量第21页/共30页抗血小板药物消化道损伤的处理

2.关于替代治疗：对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防第22页/共30页NEnglJMed.2005,20:233ACCF/ACG/AHA2008专家共识氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（20mgbid)组（8.6%vs0.7%,95%CI3.4%~13.4%)第23页/共30页抗血小板药物消化道损伤的处理

3.消化道损伤的治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。第24页/共30页

4.Hp根除治疗：

所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp

目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10～14天抗血小板药物消化道损伤的处理第25页/共30页四.总结第26页/共30页总结1.阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防2.对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑）第27页/共30页总结3.

双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI4.

PCI术后联合