急性胃粘膜病变

急性胃粘膜病变第1页，共56页，2023年，2月20日，星期五急性胃粘膜病变各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤……第2页，共56页，2023年，2月20日，星期五发病机制多因素综合作用的结果神经内分泌失调胃粘膜保护机制削弱胃粘膜损伤因素作用相对增强第3页，共56页，2023年，2月20日，星期五神经内分泌失调神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺、CRF等

传导途径：植物神经系统下丘脑-垂体-肾上腺轴第4页，共56页，2023年，2月20日，星期五胃粘膜保护机制削弱微循环障碍胃粘液屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常胃粘膜上皮更新异常LES张力降低及食管廓清功能障碍胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化第5页，共56页，2023年，2月20日，星期五胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障第6页，共56页，2023年，2月20日，星期五胃粘膜损伤因素作用相对增强胃酸损伤作用增强胃十二指肠动力紊乱胆汁反流炎性介质产生增加全身酸碱平衡失调第7页，共56页，2023年，2月20日，星期五临床常见应激因素严重创伤、大手术、脑外伤休克感染、败血症多脏器功能不全严重精神应激第8页，共56页，2023年，2月20日，星期五SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001多种疾病均可导致SRMD的发生，ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:MODS/MOF严重烧伤重型颅脑外伤严重心理应激全身严重感染休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术心脑血管意外SRMD第9页，共56页，2023年，2月20日，星期五应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制

SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.第10页，共56页，2023年，2月20日，星期五机械通气>48小时是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要机械通气>48小时凝血障碍血小板计数<50,000/uL国际标准化比值(INR)>1.5

PT时间>2倍对照值脓毒血症低血压肝脏衰竭肾衰竭大创伤深度烧伤(>25%的体表面积)颅高压四肢瘫痪NEngJMed1994;330:377-381Chest2001;119:1222-1241现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗第11页，共56页，2023年，2月20日，星期五应激性溃疡的临床特点发病率高死亡率高发病时间相对集中：多在3-5天内无明显前驱症状：易被忽视主要临床表现：上消化道出血（5-10%）大量出血（2-5%，5天后）第12页，共56页，2023年，2月20日，星期五各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术

3.2∽10.9颅脑创伤

10.4∽73.6大面积烧伤

18.9∽37.0脑血管意外

14.7∽55.6多脏器功能衰竭

43.5∽85.0第13页，共56页，2023年，2月20日，星期五内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔第14页，共56页，2023年，2月20日，星期五第15页，共56页，2023年，2月20日，星期五第16页，共56页，2023年，2月20日，星期五第17页，共56页，2023年，2月20日，星期五第18页，共56页，2023年，2月20日，星期五第19页，共56页，2023年，2月20日，星期五第20页，共56页，2023年，2月20日，星期五临床表现

呕血与黑粪失血性周围循环衰竭氮质血症血像变化发热第21页，共56页，2023年，2月20日，星期五诊断＊鼻胃管抽吸胃内容物＊紧急内镜检查：诊断、镜下止血

注意禁忌症＊X线检查：出血停止7—10天后进行＊选择性动脉造影：诊断、治疗第22页，共56页，2023年，2月20日，星期五应激性溃疡的预防与治疗积极处理原发病加强胃肠监护抑酸与抗酸胃粘膜保护改善微循环第23页，共56页，2023年，2月20日，星期五治疗

一般治疗

药物治疗

内镜下局部止血第24页，共56页，2023年，2月20日，星期五一般治疗

卧床休息观测生命体征饮食吸氧输血输液（量）第25页，共56页，2023年，2月20日，星期五抢救＊一般措施：

BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常规、PT、BUN＊显性出血的判断*不可靠*受基础情况影响

第26页，共56页，2023年，2月20日，星期五抢救＊血容量补足的参考指标

*P快、弱—正常有力*四肢末端转温、红润*收缩压接近正常或正常*脉压差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心静脉压恢复正常第27页，共56页，2023年，2月20日，星期五药物治疗

止血剂抑酸剂第28页，共56页，2023年，2月20日，星期五止血药物

维生素K1安络血抗纤溶药物立止血凝血酶去甲肾上腺素等第29页，共56页，2023年，2月20日，星期五抑酸药

H2受体拮抗剂质子泵抑制剂洛赛克其它第30页，共56页，2023年，2月20日，星期五酸相关性疾病治疗的进化H2RAs西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁1980’sPPIs奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑1990’s2000’s埃索美拉唑?????????GeorgeSachs.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2001,Vol.13(suppl.1)第31页，共56页，2023年，2月20日，星期五注射用洛赛克静脉注射用

1

瓶冻干粉40mg/瓶钠盐冻干粉,NaOH

1安瓿特殊溶媒10ml溶媒溶液pH值9

静脉滴注用

5

瓶冻干粉

40mg/瓶钠盐冻干粉,NaOH

用100ml生理盐水溶解

溶液pH值10

用100ml葡萄糖溶液溶解溶液pH值9

第32页，共56页，2023年，2月20日，星期五

静脉滴注用洛赛克不需特殊溶媒用100mlNS或100ml5%GS溶解（40mg)用NS稀释的溶液pH接近10，必须在12小时内用完用GS稀释的溶液pH接近9，必须在6小时内用完一般不少于20－30分钟，在急救中，如果病人情况允许可在5－10分钟内滴完。重症病人可以用80mg剂量。第33页，共56页，2023年，2月20日，星期五洛赛克®80mg+8mg/h可以升高并维持

24h胃内pH>6的时间达到20h左右第34页，共56页，2023年，2月20日，星期五耐信®针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求静脉注射：注射液的制备是通过加入5ml的0.9%氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。静脉滴注：滴注液的制备是通过将1支本品用0.9%氯化钠溶液溶解至100ml，供静脉使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30℃以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。第35页，共56页，2023年，2月20日，星期五Anderssonetal1991;Hassan-Alinetal2000耐信R-异构体100%64%耐信奥美拉唑100%38%无活性的代谢物肝脏第一天质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径第36页，共56页，2023年，2月20日，星期五埃索美拉唑人体内的代谢途径ÄbelöetalDrugMetabDispos.2000,28:966-972.代谢产物砜5-羟基5-O-去甲基27%27%2C193A446%94%

4%3A42C19R-PPIs

2%埃索美拉唑细胞色素P450酶细胞色素P450酶埃索美拉唑Clint

明显低于其他PPIsClint

(慢消除)(快消除)第37页，共56页，2023年，2月20日，星期五耐信®代谢和生物利用度与奥美拉唑不同，

抑酸效果更出色代谢优势内在清除率↓CYP3A4途径代谢↑CYP2C19途径代谢↓血药峰浓度↑维持时间↑药时曲线下面积↑（AUC）抑酸更出色个体间差异↓临床疗效更稳定LindT,RydbergL,KylebäckA,etal.AlimentPharmacolTher.2000;14:861-867.第38页，共56页，2023年，2月20日，星期五耐信®针剂药时曲线下面积(AUC)显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色AstraZenecadataonfile.03691215第1天第5天**AUC(μmol•h/L)奥美拉唑iv40mg*p<0.001耐信®iv40mg第39页，共56页，2023年，2月20日，星期五用药后第1天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3小时泮托拉唑iv40mg静脉滴注qd耐信®iv40mg静脉滴注qdn=25024681012141618202224胃内pH>4的时间（h）8.3H5.3H第1天，24小时P<0.001Wilder-SmithC,Röhss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;

20(10),1099–1104.

第40页，共56页，2023年，2月20日，星期五用药后第5天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长5小时泮托拉唑iv40mg静脉注射qd耐信®iv40mg静脉注射qdn=25024681012141618202224胃内pH>4的时间（h）13.9H9.0H第5天，24小时P<0.0001Wilder-SmithC,Röhss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;

20(10),1099–1104.

第41页，共56页，2023年，2月20日，星期五耐信®针剂——强效抑酸，全面保护起效更快速--用药1小时即能达到胃内pH>4作用更持久--胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3－5小时抑酸能力更强--AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求第42页，共56页，2023年，2月20日，星期五抑制胃酸治疗上消化道出血

部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效使胃内pH持续维持在6以上第43页，共56页，2023年，2月20日，星期五胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解第44页，共56页，2023年，2月20日，星期五pH与人胃蛋白酶活性

可溶解纤维蛋白血栓

pH>=4时活性明显降低

pH>6时活性完全丧失第45页，共56页，2023年，2月20日，星期五不同pH下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（%）第46页，共56页，2023年，2月20日，星期五中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001第47页，共56页，2023年，2月20日，星期五pH值SRMD防治的重要性胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43第48页，共56页，2023年，2月20日，星期五荟萃分析显示止血环酸（抗纤溶药物）不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut

2002推荐PPI，快速升高pH＞6.0，并能持续维持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0）多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量PPI可可降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率英国消化内镜学会制定的出血诊疗指南：第49页，共56页，2023年，2月20日，星期五内镜下药物治疗

局部喷洒止血药：孟氏液冰去甲肾上腺素液（8mg/100ml),1:1万肾上腺素，立止血，凝血酶局部注射药物：第50页，共56页，2023年，2月20日，星期五凝血酶

机制

：促使纤维蛋白原变为纤维蛋白，在出血处形成血凝块，促进上皮细胞生长，加速创伤愈合。

用法：