《胃十二指肠疾病》

胃十二指肠疾病

DisordersofStomachandDuodenum

编辑ppt胃解剖编辑ppt

将胃小弯和胃大弯各作三等份：上1／3即贲门胃底部U（upper）区；中1／3即胃体部M（middle）区；下1／3即幽门部L（lower）区；编辑ppt胃壁的结构浆膜层肌层粘膜下层粘膜层

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胃腺分为泌酸腺—分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2／3；

幽门腺—分布在胃窦和幽门区；

贲门腺—分布在贲门部。编辑ppt

泌酸腺腺体分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液。

幽门腺

分泌胃泌素和生长抑素。

贲门腺主要分泌粘液。编辑ppt胃周韧带编辑ppt胃的动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉胃短动脉胃左动脉胃右动脉供血胃后动脉编辑ppt胃的静脉胃左静脉（冠状静脉）胃右静脉胃短静脉、胃网膜左静脉胃网膜右静脉编辑ppt编辑ppt编辑ppt胃的淋巴

编辑ppt编辑ppt胃的神经

来源功能交感神经

腹腔神经丛

抑制胃的分泌和运动并传出痛觉副交感神经

左、右迷走神经

促进胃的分泌和运动。编辑ppt左迷走神经贲门前面，分出肝胆支和胃前支右迷走神经贲门背侧，分出腹腔支和胃后支

编辑ppt迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支，进人胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约5～7cm处进人胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术保留分支的标志编辑ppt胃的运动

食物从胃进人十二指肠的过程称为胃排空。餐后，食物从胃完全排空约需4～6小时。

编辑ppt编辑ppt十二指肠的解剖和生理编辑ppt十二指肠的解剖和生理

十二指肠为幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的C形小肠，全长约25cm。

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分四部分

球部：长约4-5cm，是DU好发部位。降部：长约7cm，胆总管和胰管的总开口于此部中下1/3交界处的内后侧肠壁，此处肠粘膜隆起称之为十二指肠乳头。编辑ppt

分四部分

水平部：长约10cm，横部的末端前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。升部：由十二指肠悬韧带固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。编辑ppt编辑ppt胃十二指肠溃疡的外科治疗编辑ppt编辑ppt概述

胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）。通常也称胃十二指肠溃疡为消化性溃疡（pepticulcer）。编辑ppt纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌（HPhelicobacterpylori）药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治愈率显著提高，手术率逐年降低。外科治疗仅用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效及胃溃疡恶性变等情况。

编辑ppt病因和发病机制

1、幽门螺杆菌感染2、胃酸3、胃粘膜屏障受损：药物、饮酒。4、其它因素：精神神经因素、体质、某些疾病（如胃泌素瘤）、遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等。

十二指肠溃疡胃溃疡

高酸低酸无酸则无溃疡伴有胃排空延迟、萎缩性胃炎、十二指肠液返流

编辑ppt主要临床表现编辑ppt十二指肠溃疡（DuodenalUlcer,DU）

好发于30岁左右的男性。周期性发作。好发季节为秋冬季节。上腹部或剑突下的疼痛。节律性，与进食相关，进食后3～4小时发作，抗酸药物能止痛，进食后腹痛缓解。编辑ppt

饥饿痛和夜间痛是DU的特征性症状。疼痛性质为烧灼痛或钝痛，程度不等。

压痛点：右上腹主要并发症是穿孔、大出血和幽门疤痕性梗阻。编辑ppt胃溃疡（GastricUlcer,GU）

40～60岁是GU高峰年龄。腹痛为主要症状,但节律性不如DU明显。进餐后0.5～1小时疼痛即开始，持续l～2小时后在下次进餐前自行消失。进食不能很好止痛，有时反而疼痛加重。压痛点：剑突与脐连线中点或略偏左。编辑ppt病理生理和分型

GU跟据其部位和胃酸分泌量可分为四型：

I型，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹；

Ⅱ型，高胃酸，胃体部溃疡合并DU；Ⅲ型，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前;Ⅳ型，低胃酸，溃疡位于胃底或胃体上端,常为穿透性溃疡编辑ppt胃十二指肠溃疡的诊断胃肠造影病史胃镜

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DU外科手术治疗的适应证（1）严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。（2）经正规内科治疗无效的DU。（3）有“溃疡病素质”和漫长溃疡病的病程者，有以下情况之一者，可考虑手术①溃疡病史长、发作频、症状重③胃镜示溃疡深大，X线钡餐有较大龛影、球部严重变形③既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动。编辑ppt

GU外科手术治疗的适应证对GU手术治疗的适应证掌握得较宽：①发生溃疡出血、疤痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡恶变②胃十二指肠复合性溃疡；③溃疡巨大（直径>2.5cm）或疑为恶性变者;④严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者。编辑ppt

常用手术方法

对DU常采用胃大部切除术，也可采用选择性或高选择性迷走神经切断术，均有满意疗效。

对GU常用的术式是胃大部切除术，根据溃疡所在部位的不同，选择近端或远端胃大部切除术。对溃疡恶变病例，应行根治性胃大部切除术。编辑ppt

胃、十二指肠溃疡并发症的外科治疗编辑ppt临床表现

绝大多数患者(80％)有溃疡病史，穿孔前溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食等常为诱发因素。多在夜间空腹或饱食后突然发生。编辑ppt

表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛。疼痛剧烈，难以忍受，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等。呼吸急促、血压下降等。恶心、呕吐。当腹腔有大量渗出液稀释时，腹痛可略有减轻。继之，由于继发细菌感染，发生化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。编辑ppt诊断和鉴别诊断

根据既往溃疡史，特征性表现，X线等较易作出诊断。在既往无典型溃疡病史者、位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔、胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔、老年体弱反应性差患者的溃疡穿孔、空腹时发生的小穿孔等情况下，较难迅速作出诊断。编辑ppt

望诊:表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移动和深呼吸，腹式呼吸减弱或消失；触诊:腹肌紧张呈“板样”强直，全腹压痛、反跳痛，右上腹显著；叩诊：移动性浊音，肝浊音界缩小或消失；听诊：肠音消失或减弱。

X线：膈下新月状游离气体影。实验室：WBC增加，血清淀粉酶轻度升高。编辑ppt膈下游离气体编辑ppt

须与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等疾病作鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺检查，若抽出液含胆汁或食物残渣示胃、十二指肠溃疡穿孔；若抽出血性液、淀粉酶高，则提示重症胰腺炎。编辑ppt治疗

近年来，随着新型制酸药物质子泵拮抗剂、高效抗生素、生长抑素等的应用，溃疡病穿孔非手术治疗的疗效有所提高。编辑ppt

保守治疗须掌握适应症，在密切观察下进行。适用于空腹小穿孔，症状体征轻，一般情况好，或穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。

编辑ppt保守治疗原则：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；动态观察病情变化。编辑ppt

如症状体征无好转，反趋加重，应立即改为手术治疗。编辑ppt

手术治疗目前仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法。编辑ppt单纯穿孔缝合术

优点是操作简便易行，手术时间短，危险性较小。缺点是有相当一部分病人，术后因溃疡未愈而需施行第二次手术编辑ppt单纯穿孔缝合术的适应证

穿孔时间超出8小时，腹腔内感染严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科药物治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；其它系统有严重器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术。编辑ppt彻底性溃疡手术

优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除以后再次手术，但操作较复杂，危险性较大。适应证：穿孔<8hr，或>8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡史特别是GU，经内科治疗，或治疗期穿孔；DU穿孔修补术后再穿孔，合并出血、梗阻.编辑ppt胃、十二指肠溃疡大出血。上消化道大出血中最常见的原因，约占50％以上，其中5％～10％需要外科手术治疗。编辑ppt临床表现

突然大量呕血或解柏油样大便，出血猛则为鲜红的血便。呕血前有恶心，便血前感便意。心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥及明显休克征象。

过去多有典型溃疡病史。出血速度慢则BP、P改变不明显。短期内失血量超过800ml，可有休克症状。编辑ppt诊断与鉴别诊断

有溃疡史者，有呕血、黑便，诊断不困难。无溃疡史，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。

急诊胃镜：不仅可明确部位和病因，也可内镜下电凝、注射药物等局部止血。DSA：可明确部位，同时可予栓塞或注射垂体加压素等介入性止血治疗。编辑ppt

治疗

治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

编辑ppt大出血的手术指征

出血速度很快，短期内休克，6~8小时内需输大量血液（＞800ml）才能维持血压。年龄>60岁伴动脉硬化症。有类似的出血史或合并穿孔或幽门梗阻；正行内科治疗时的大出血，表明溃疡侵蚀性大。胃镜发现搏动性出血，溃疡底部血管显露受侵蚀严重。编辑ppt胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

编辑ppt临床表现

呕吐量大，有宿食，腐败酸臭味。呕吐多在下午或晚间，量多，胆汁，吐后症状改善。

上腹膨胀，嗳气、恶心，常少尿、便秘等慢性消耗表现。皮肤干，弹性差，上腹隆起，有胃蠕动波，上腹有振水音。严重者营养不良、消瘦、贫血及失水。编辑ppt诊断

根据病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；钡餐：胃扩大，张力减低，排空障碍；纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。编辑ppt鉴别诊断

痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧但胃不扩大，呕吐物无宿食，胃肠减压和解痉制酸药可改善症状。球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、晚期胰头癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及X线钡餐检查可以鉴别。编辑ppt治疗

瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。以胃大部切除为主。高选择性迷走神经切断术加幽门成型术，效果不肯定，一般不主张采用。编辑ppt

胃十二指肠溃疡的手术方式

治疗胃十二指肠溃疡的手术方式分胃切除术和迷走神经切断术两大类。

编辑ppt胃切除术

包括胃切除及胃肠道重建两大部分。胃切除分为全胃切除、近端胃大部切除和远端胃大部切除。我国胃大部切除术仍然是公认的治疗胃十二指肠溃疡首选术式，切除范围是胃的远侧2/3—3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。编辑ppt胃大部切除治疗溃疡的机理

切除大部分胃壁细胞和主细胞，胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除溃疡本身及溃疡的好发部位。编辑ppt毕（Billroth）I式胃大部切除术

胃大部切除胃十二指肠吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。多适用于胃溃疡。编辑ppt毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术

即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。但此法改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症多。编辑ppt编辑ppt编辑ppt迷走神经干切断术（truncalvagotomy）

目前少用。切断左、右腹腔迷走神经干，同时须行胃幽门成形术或胃空肠吻合术。由于腹腔迷走神经主干被切断，肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配编辑ppt选择性迷走神经切断术（selectivevagotomy）在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将神经切断，切断了到胃的所有迷走神经支配，术后胃蠕动减退，需加作幽门成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。该术式保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，能避免其他内脏功能紊乱。编辑ppt高选择性迷走神经切断术（highlyselectivevagotomy）

又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。做法是紧贴胃壁切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。编辑ppt胃癌

编辑ppt胃癌（gastriccarcinoma）是人类发病率最高的恶性肿瘤。发病率有地区差。日本、哥斯达黎加、巴西是世界上胃癌发病率和死亡率最高的国家，我国属高发区。男女发病率之比为2：1，好发年龄在50岁以上。我国的早期胃癌就诊率、检出率很低，明确诊断时多已为进展期胃癌，治疗效果不理想，五年及十年生存率较低。编辑ppt病因编辑ppt

长年大量食用薰、烤、炸、盐渍食品及吸烟者胃癌发病率高，吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。与上述食品中多环芳烃化合物、亚硝酸盐等致癌物质含量高有关。亚硝酸盐及3，4-苯并芘对胃有很强的致癌作用，并有很高的器官亲和性。饮食及生活因素编辑ppt

幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。它能促使硝酸盐转化亚硝胺，还能引起胃粘膜慢性炎症并通过加速粘膜上皮细胞的增殖，导致畸变致癌；其毒性产物和癌基因产物也具有很强的致癌和促癌作用。控制幽门螺杆菌的感染已越来越受到高度重视。编辑ppt

胃的癌前状态及癌前病变

是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。癌前状态是指那些易发生胃癌的胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃有不同程度的癌变率，其中腺瘤性胃息肉的癌变率最高。编辑ppt

遗传和环境因素

研究结果显示胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍；胃癌发病率有明显的地域性差别，除与饮食习惯的差异有关外，还与土壤中锌、铜含量和饮水中铅、锌、镍的浓度及农产品中的硝酸盐和亚硝酸盐的含量密切有关。编辑ppt病理分型

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早期胃癌即凡癌组织仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌（earlygastriccarcinoma）。微小胃癌、小胃癌、一点癌

进展期胃癌病变超出粘膜下层的胃癌，称为进展期胃癌(advancedgastriccarcinoma)。此期胃癌多伴有转移，故也称中、晚期胃癌。编辑ppt进展期胃癌（Bergmann分类法）

BergmannI（结节型）：菜花状肿块，边界清楚。BergmannII（溃疡局限型）：边界清楚、略隆起而中央凹陷的溃疡。BergmannIII（溃疡浸润型）：边缘不清的溃疡，癌组织向周围浸润。BergmannIV（弥漫浸润型）：癌组织沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，胃壁变厚、僵硬，呈革袋状（皮革胃）。编辑ppt组织学分型

WHO1979年组织学国际分型法①乳头状腺癌；②管状腺癌；③粘液腺癌；④印戎细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥未分化癌；⑦鳞状细胞癌；⑧类癌。编辑ppt临床分期（TNM分期）T:癌肿浸润深度，T1(粘膜或粘膜下），T2(肌层），T3(浆膜下层），T4（浆膜层或侵及邻近结构或器官）。N:淋巴结转移状况，N0（无转移），N1（1-2个），N2（3-6个）,N3a(7-15个),N3b(15个以上),。M:远处转移，M0（无远处转移），M1（有远处转移）。编辑ppt转移方式

直接浸润：向纵深浸润发展。

淋巴转移

:主要转移途径.早期胃癌亦可有淋巴转移，其发生率为3-31%不等。进展期胃癌淋巴转移率高达70%左右。

血行转移

:晚期发生血行转移，常见的器官有肝、肺、胰、肾上腺、卵巢、骨骼等。

腹膜腔种植转移

:女性患者胃癌可通过血行和种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢转移性肿瘤（Krukenberg瘤）。编辑ppt临床表现早期胃癌无明显症状。进展期胃癌常有较为明确的上消化道症状。贲门处的胃癌：进行性吞咽困难。幽门处胃癌：幽门梗阻表现。肿瘤破坏血管：出血，黑便，呕血。常见症状：疼痛、上腹饱胀感。编辑ppt诊断

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X线上消化道造影检查

无痛苦，易为病人所接受。常采用气钡双重造影。编辑ppt

纤维(电子)胃镜检查

直接观察病变的部位和范围。直接获取病变部分标本作病理检查。是早期胃癌的有效诊断方法，也是术前定性诊断的主要手段。编辑ppt超声诊断

腹部超声用于①观察邻近脏器及淋巴结的转移情况；②区别肿块起源以鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤。内镜超声在胃腔内对病变区域进行超声探测成像，了解病变的深度及周围脏器和淋巴结的情况。编辑ppt多排螺旋CT检查

对胃进行容积扫描，为早期诊断和术前临床分期有帮助。费用较昂贵，仅部分大型医院可开展。编辑ppt治疗

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手术治疗

分为根治性手术和姑息性手术两类。编辑ppt胃癌根治性切除

手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的大部或全部；按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结；重建消化道。切除端离癌肿边缘５厘米以上。R0切除？微创手术。

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姑息性手术

用于那些肿瘤发展已超出根治性手术范围的病例，可延长病人的生存期，提高生活质量。常用的术式有切除包括原发灶在内的胃切除术（肿瘤减荷切除术）、胃空肠吻合术、空肠造瘘术等。

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短路手术

晚期胃癌合并幽门或贲门梗阻不能手术切除者，解除其消化道梗阻。手术方法有胃空肠吻合术、食道空肠吻合术。编辑ppt

胃癌的化疗

用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。

晚期胃癌患者采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，有时短期内能使肿瘤缩小，症状改善。编辑ppt胃癌的其它治疗

包括放疗、免疫治疗、热疗、中医中药治疗等。其中胃癌的免疫治疗发展较快。非特异生物反应调节剂：如香菇多糖、干扰素、肿瘤坏死因子等。过继性免疫治疗：淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等，有一定的疗效。编辑ppt

胃的其它肿瘤

包括恶性的胃恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤和良性胃腺瘤、腺瘤性息肉、平肌肉瘤、神经纤维瘤等。发病率较低。编辑ppt术后并发症的观察和护理

各类胃十二指肠手术术后均有一些并发症。其中有些与手术操作不当有关，有些则是由于术式设计的不理想导致术后解剖、生理功能失常、代谢障碍所致。编辑ppt术后胃出血

正常情况下，术后自胃管抽出少许暗红色或咖啡色胃液，一般不超出300ml，24小时以内胃液颜色逐渐变浅变清，多为术中残留或缝合创面少量渗血所致。若术后不断吸出新鲜血液，尤其在24小时后仍继续出血者，可定为术后出血。若非手术疗法不能达到止血效果或出血量大于500ml/h时，应再次手术止血。编辑ppt

出血的原因

吻合口出血:术中止血不确切(24小时)；吻合口粘膜坏死(4～6天)；吻合口缝线处感染(10～20天)，腐蚀血管所致。术中遗漏病变术后出血。旷置的溃疡出血。编辑ppt

吻合口破裂或漏

早期吻合口破裂或漏，多因手术操作不当所致，如吻合口张力过大或缝合不当；术后5~7日后发生的吻合口破裂或漏，多与患者严重贫血、低蛋白血症、组织水肿等使组织愈合能力差有关。吻合口破裂或漏会引起弥漫性腹膜炎或局限性脓肿。诊断明确后，应手术治疗。编辑ppt十二指肠残端破裂

是BillrothII式胃大部切除术后近期的严重并发症多发生在术后3~6天表现为右上腹突发剧痛，急性弥漫性腹膜炎症状立即手术处理，术后持续减压引流，纠正水、电介质紊乱，肠内营养，保护引流管周围皮肤编辑ppt预防残端瘘的方法

DU切除困难时，应行溃疡旷置，而不可勉强切除；关闭十二指肠残端时，缝合应细致；避免胃空肠吻合口输入袢排空不畅。编辑ppt吻合口瘘或残端瘘术前胃肠道准备维持有效的胃肠减压加强观察和记录保护瘘口周围皮肤支持治疗合理使用抗生素编辑ppt术后梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻

编辑ppt输入袢梗阻

急性完全性输入袢梗阻：属闭袢性肠梗阻,易发生肠绞窄。多发生于毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃小弯作吻合的术式。特别是输出袢系膜过紧压迫输入袢时，更易发生；输入袢过长也是发生输入袢综合征的主要原因。表现：上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁。保守治疗不缓解者应行手术治疗，以解除梗阻。编辑ppt

多由于输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合口形成锐角而造成滞留。典型症状为：餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解消失。慢性不全性输入袢梗阻编辑ppt处理

内科保守治疗1~2月，若无缓解，应再次手术，可作输入袢输出袢侧侧吻合（Brown’s吻合）术，以解除梗阻。编辑ppt吻合口梗阻

原因：吻合口太小、吻合时内翻过多，或术后吻合口炎症水肿所致。吻合口梗阻保守治疗数周后，若未解除，应再次手术，以解除梗阻。编辑ppt输出袢梗阻