白血病含融合基因染色体慢粒预处理

（优选）白血病含融合基因染色体慢粒预处理现在是1页\一共有47页\编辑于星期四§9~1

概述

(overview)一、定义（definition）一类造血干细胞恶性克隆性疾病白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞于细胞发育不同阶段并在骨髓和其他造血组织中大量增生累积正常造血受抑制并浸润其他器官和组织贫血、出血、感染和浸润等表现现在是2页\一共有47页\编辑于星期四

分类（classification）

特点：早、快、短

AL

分类：ALL、ANLL

白血病特点：晚、慢、长

CL

分类:CML、CLL

概述overview现在是3页\一共有47页\编辑于星期四二、流行病学（epidemiology）

发病率：

我国2.76/10万(低于欧美)

AL＞CL(5.5:1)

ANLL最多（1.62/10万）

ALL(0.69/10)CML(0.36/10万)CLL少见(0.05/10万)（欧美多发）男性略高于女性（1.81:1）成人ANLL多见，儿童ALL多见

概述overview现在是4页\一共有47页\编辑于星期四二、流行病学（epidemiology）

死亡率:恶性肿瘤致死率中白血病居第6位（男性）和第8位（女性）儿童及35岁以下成人中居第1位

概述overview现在是5页\一共有47页\编辑于星期四三、病因和发病机制（etiopathogenisis）

病毒：

HTLV-IATL（成人T细胞白血病/淋巴瘤）

EBV、HIV与淋巴系统恶性肿瘤相关

电离射线：

包括x射线、r射线、电离辐射等与工作、居住、治疗或意外等有关

多为AL和CML

概述overview现在是6页\一共有47页\编辑于星期四三、病因和发病机制（etiopathogenisis）

化学因素:

苯及含苯有机溶剂（如制鞋工人）氯霉素、保泰松、乙双吗啉等药物抗肿瘤药物（尤其烷化剂）

以ANLL为多

遗传因素：

家族性白血病（占7/1000）某些遗传病白血病发病率明显增高如：Downs综合症（21+，20倍）

其他：MDS、MPD、lymphoma、MM等

白血病

概述overview现在是7页\一共有47页\编辑于星期四§9~2

急性白血病

(acuteleukemia,AL)

定义（definition）

异常的原始细胞、幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖、广泛浸润抑制正常造血贫血、出血、感染和浸润等征象现在是8页\一共有47页\编辑于星期四分类

classification一、FAB分类：1976年FAB协作组制订

ALL:L1、L2、L3ALAML:M0~M7

ALL：

L1:原、幼淋以小细胞为主（<12um）

L2:原、幼淋以大细胞为主（>12um）

L3:原、幼淋细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆空泡明显，浆嗜碱，染色深

现在是9页\一共有47页\编辑于星期四

一、FAB分类：1976年FAB协作组制订

AML：

M0（急性髓细胞白血病微分化型）

原始细胞>30%,髓过氧化酶（MPO)、苏丹黑（+）<3%,无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显

M1（急性粒细胞白血病未分化型）

原粒（Ⅰ+Ⅱ）>90%(NEC)，其中MPO（+）>3%M2（急性粒细胞白血病部分分化型）

原粒30~89%(NEC),单核细胞<20%,其他粒细胞>10%

分类Classification现在是10页\一共有47页\编辑于星期四一、FAB分类：1976年FAB协作组制订

AML：

M3(急性早幼粒细胞白血病，APL)

特点:

颗粒增多的早幼粒细胞>30%（NEC）

分类Classification现在是11页\一共有47页\编辑于星期四一、FAB分类：1976年FAB协作组制订

AML：

M4(急性粒-单核细胞白血病，AMML)

原始细胞>30%,粒细胞30%-80%,单核>20%（NEC）

M4Eo:嗜酸粒细胞>5%（NEC）

M5(急性单核细胞白血病，AMoL)

原单、幼单、单核>80%（NEC）

M5a:原单≧

80%；M5b:原单<80%M6(红白血病，EL)

原始、幼红≧

50%，原始细胞≧

30%(NEC)

M7(急性巨核细胞白血病，AMeL)

原始巨核细胞≧

30%，血小板抗原（+），血小板过氧化物酶（+）

分类Classification现在是12页\一共有47页\编辑于星期四二、我国修订FAB分类：1986年

AML：

M2：

M2a：即FAB分类M2

M2b：亚急性（异常中幼）粒细胞白血病

特点:原始+早幼粒增多，但以异常中幼粒为主，常有核仁，此类细胞>30%。

M3：M3a（粗颗粒型）和M3b（细颗粒型）

分类Classification现在是13页\一共有47页\编辑于星期四二、我国修订FAB分类：1986年

ANLL（AML）：

M4：

M4a：原始粒及早幼粒为主，原、幼、单≧

20%

（NEC）

M4b：原单+幼单为主，原始、早幼粒>20%

（NEC）

M4c：原始细胞既有粒细胞特点又有单核细胞特点，此类细胞>30%

M4Eo：除有上述M4各型特点外嗜酸细胞>5%~30%

分类Classification现在是14页\一共有47页\编辑于星期四三、MIC协作组MICM分类：1985年

细胞形态学Morphology

免疫学Immunology

细胞遗传学Cytogenesis

分子生物学Molecularbiology四、WHO髓系和淋系肿瘤分类法:2001年

综合了FAB分类、欧美淋巴瘤分型修订案（和

REAL分型）的优点，如强调了染色体核型和分子学特点、MDS病史、化疗相关与否等。

分类Classification现在是15页\一共有47页\编辑于星期四临床表现

Clinicalmanifestation

一、正常骨髓造血功能受抑制表现

1、贫血：常呈进行性，50%就诊时即重度贫血。

2、感染/发热：低热/高热，感染可见各个部位，病原体以G-菌最常见、G+菌呈上升趋势，真菌、病毒亦常见（尤其长期应用抗生素、伴免疫缺陷者）。

3、出血：早期约占40%，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见，眼底出血/颅内出血，约62%AL死于出血，其中87%为颅内出血，主要原因为AL细胞血管内淤滞及浸润、血小板减少和凝血异常以及感染。现在是16页\一共有47页\编辑于星期四二、白血病细胞增值浸润的表现1淋巴结和肝、脾肿大

淋巴结肿大以ALL多见，其次为单核纵隔淋巴结肿大常见于T-ALL

AL者肝、脾常轻至中度肿大2骨骼和关节

常有胸骨下段压痛，关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见骨髓坏死可引起骨骼剧痛3眼部

粒细胞肉瘤或绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常见，引起眼球突出、复视或失明

临床表现Clinicalmanifestation现在是17页\一共有47页\编辑于星期四二、白血病细胞增值浸润的表现

4口腔和皮肤

牙龈增生、肿胀，尤其是M4、M5

皮肤蓝灰色斑丘疹、紫蓝色结节

5CNSL

常发生于治疗后缓解期

ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5、M2

轻者头晕、头痛，重者呕吐、颈项强直、昏迷等

6睾丸

无痛性肿大，多为一侧性

多见于ALL化疗缓解后的幼儿和儿童

是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源

临床表现Clinicalmanifestation现在是18页\一共有47页\编辑于星期四实验室检查

Lab.Examination一、血象

白细胞

：

高>100×109/L-白细胞增多性白血病；

正常\低<1.0×109/L-白细胞不增

多性白血病；

血片分类可见原始、幼稚细胞。

红细胞、血红蛋白、血小板:

可降低。现在是19页\一共有47页\编辑于星期四

实验室检查

Lab.examination二、骨髓象

骨髓增生极度活跃，白血病细胞（原幼）

>30%（NEC），红、巨核减少

白血病细胞形态异常，胞体大、核浆比例失调、核形异常、染色质粗等。ANLL细胞中可见Auer小体，独立诊断意义

中间细胞缺如：裂孔现象少数骨髓增生低下，原始细胞>30%，为低增生性急性白血病现在是20页\一共有47页\编辑于星期四

实验室检查

Lab.examination二、骨髓象（图片）

现在是21页\一共有47页\编辑于星期四

实验室检查

Lab.examination二、骨髓象（裂孔现象）现在是22页\一共有47页\编辑于星期四

实验室检查

Lab.examination二、骨髓象现在是23页\一共有47页\编辑于星期四三、细胞化学常见急性白血病细胞化学鉴别

实验室检查

Lab.examination现在是24页\一共有47页\编辑于星期四四、免疫学检查：确定细胞系来源和分化

白血病细胞免疫学积分系统（EGIL，1988）

实验室检查

Lab.examination分值B系T系髓系

2

1

0.5

CD79aCyCD22CyIgMCD19CD20CD10CD24

CD3TCR-αβ-γδCD2CD5CD8CD10CD7CD1aMPOCD117CD13CD33CD65CD14CD15CD64现在是25页\一共有47页\编辑于星期四四、免疫学检查

白血病免疫分型欧洲组（EGIL）将AL分为4型：

实验室检查

Lab.examination

1

急性未分化型白血病（AUL）

积分均<2

2

急性混合细胞白血病

（双表型、双克隆、双系列）

积分均>2

3

伴有髓系抗原表达的ALL

淋系积分>2

髓系积分<2

4

单表型AML表达淋系者髓系积分0

表达髓系者淋系积分0现在是26页\一共有47页\编辑于星期四四、免疫学检查

急性淋巴细胞白血病的亚型和分布

实验室检查

Lab.examination免疫表型儿童成人FABB-系早前-B-ALL普通-B-ALL前-B-ALL成熟-B-ALLT-系前T-ALLT-ALLCD19+HLA-DR+CD10-CD10+CD10+CyIg+CD10±

SIg+CyCD3+，CD7+CD2-CD1a-sCD3CD2+CD5±CD8±CD4

±

885651531211176115110424717L1L2L1L2L1L3L1L2L1L2现在是27页\一共有47页\编辑于星期四五、染色体和基因改变

实验室检查

Lab.examination白血病常伴有特异的染色体和基因改变。如90%AML-M3有t（15；17）（q22；q21）即15号染色体的PML与17号染色体RARa形成PML/RARa融合基因

N-ras癌基因点突变、活化。P53、Rb等抑癌基因失活

现在是28页\一共有47页\编辑于星期四五、染色体和基因改变

白血病常见的染色体异常和受累基因

实验室检查

Lab.examination染色体异常受累基因常见白血病类型

t(8;21)(q22;q22)t(15;17)(q22;q21)t(11;17)(23;21)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(variable;11q23)t(8;14)(q24;q43)t(9;22)(q34;q11)AML1-ETOPML-RARαPLZF-RARαCBFβ-MYH11CBFβ-MYH11MLL

M2M3M3M4EOM4EOM4/M5or其他L3CML,ALL,AML现在是29页\一共有47页\编辑于星期四五、染色体和基因改变

实验室检查

Lab.examination现在是30页\一共有47页\编辑于星期四六、血液生化改变：

实验室检查

Lab.examination

血尿酸高，尤其化疗期间；DIC时凝血机制障碍；M4、M5血清和尿溶菌酶活性增高，其他类型AL不高。

CNSL时，脑脊液压力高、白细胞高，蛋白质高，糖低，找到白血病细胞。

现在是31页\一共有47页\编辑于星期四

诊断和鉴别诊断

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

依据临床表现、血象、骨髓象诊断。应确定白血病类型。初诊时做MICM检查分析。

一、MDS

RAEB和RAEB-t:病态造血，外周血中有原始幼稚细胞，全血细胞减少、染色体异常。但骨髓原始细胞<30%WHO已将RAEB-t划为AL。现在是32页\一共有47页\编辑于星期四

诊断和鉴别诊断

Diagnosisanddifferentialdiagnosis二、感染引起白细胞异常

如传单的异形淋巴，但嗜异性抗体高,自愈。病毒感染时，淋巴细胞高,形态正常,自愈。骨髓象原始幼稚细胞不增多。三、巨幼细胞性贫血

与红白血病相鉴别，原始细胞不高，PAS阴性。四、AA、ITP

与白细胞少白血病相鉴别，骨髓可鉴别。

五、急性粒细胞缺乏症恢复期

骨髓中原幼细胞可高，但其他细胞正常。现在是33页\一共有47页\编辑于星期四治疗

Treatment

患者意愿经济能力综合性个体化治疗疾病特点（最佳、完整、系统）医疗条件一、一般治疗

（一）紧急处理高白细胞血症

WBC>200×109/L

呼吸困难、低氧血症白细胞淤积症

(leukostasis)

反应迟钝、言语不清颅内出血、阴茎勃起

早期死亡率、髓外发病率和复发率增加现在是34页\一共有47页\编辑于星期四一、一般治疗

（一）紧急处理高白细胞血症

WBC>100×109/L

1外周血白细胞单采术ALL:地塞米松

10mg/m2

紧急处理

2化疗药物（预处理）AML:羟基脲

3水化1.5~2.5g/6h,36h

4预防：高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症

治疗

Treatment现在是35页\一共有47页\编辑于星期四一、一般治疗

（二）防治感染

AL常伴粒细胞减少或缺乏(尤其是放化疗后)

宜住层流病房或消毒隔离病房

G-CSF/GM-CSF：ALL、老年/强化疗/伴感染AML

如发热，应做病原体培养并经验性抗生素治疗

（三）成分输血

贫血：吸氧、输注RBC悬液（Hb>80g/L）

出血：输注PLT悬液(PLT>10×109或发热感染时>20×109)

治疗

Treatment现在是36页\一共有47页\编辑于星期四一、一般治疗（四）防治尿酸性肾病鼓励多饮水或24h补液（尿液>150ml/m2.h)

并碱化尿液别嘌呤醇：100mg，Tid

（五）营养支持

补充营养，维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量、易消化

治疗

Treatment现在是37页\一共有47页\编辑于星期四二、抗白血病治疗

(一)治疗策略

1、诱导缓解治疗CR

①白血病症状、体征消失

②外周血：N≧1.5×109，PLT100×109，

无白血病细胞

③骨髓：原粒+早幼粒（原幼单或原幼淋）

≦5%，（M3还应无Auer小体），红系和巨系正常、无髓外白血病。2、缓解后治疗长期DFS和痊愈

治疗

TreatmentCR标准现在是38页\一共有47页\编辑于星期四二、抗白血病治疗（二）ALL化疗成人CR率达80%~90%。

1、诱导缓解治疗:VP方案（长春新硷+泼尼松），VDP、VDLP。注意防治副作用。

2、缓解后治疗:巩固、强化（HD-MTX、HD-AraC）、维持（6-MP）治疗以及HSCT。

3、CNSL预防性治疗。（三）AML化疗

1、诱导缓解治疗:DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）CR达80％。HA（高三尖酯硷+阿糖胞苷）。M3用维甲酸诱导分化，CR达85%。

2、缓解后治疗:巩固、强化、维持治疗。强化治疗MD-Ara-C，加VP16、Mt等。

治疗

Treatment现在是39页\一共有47页\编辑于星期四二、抗白血病治疗（三）AML化疗

3、复发和难治性AML治疗HD-Arac联合化疗;新药联合化疗如氟达拉滨等;预激化疗如CAG方案

HSCT及免疫治疗。

M3用砷剂治疗10mg静滴3~4h，4周;（四）老年白血病的治疗

>60岁AL、MDS-ANLL、继发性的、重要器官功能不全、不良核型者等应强调个体化治疗

治疗

Treatment现在是40页\一共有47页\编辑于星期四

CML是一种早期多能造血干细胞恶性骨髓增殖性疾病。§9~3慢性粒细胞白血病

（Chronicmyelocyticleukemia）现在是41页\一共有47页\编辑于星期四临床表现和病程演变

Clinicalmanifestation

起病慢，中年以上发病多见，男＞女。慢性期（CP）乏力、低热、多汗、体重减轻，脾大是显著症状，白细胞高可发生白细胞淤滞症。1~4年；加速期（AP）发热、虚弱，脾肿大迅速，贫血，出血，原药物无效，数月~数年；急变期（BP/BC）终末期，与AL类