《浅谈炎症性肠病》

浅谈炎症性肠病的诊治

2006-4编辑ppt概述定义：炎症性肠病是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。分类：溃疡性结肠炎（UC）克罗恩病（CD）未确定型结肠炎（IC）IC：约占IBD的5％，累及结肠

在临床表现、放射学及内镜表现、病理学上同时具备UC及CD的部分特点。编辑ppt临床特点——临床表现UC主要青壮年（20-40yr）腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重肠外表现：关节炎皮肤粘膜病变眼部病变发热（低-中度）(发生率较CD低)CD青壮年起病（15-30yr）腹痛、腹泻（多无黏液脓血）、腹块，肠瘘和肛门病变肠外表现：关节炎结节性红斑口腔溃疡慢性活动性肝炎血管炎发热（低-中度）编辑ppt编辑ppt临床特点——肠道受累范围UC病变限于结肠直肠型直乙结肠型左半结肠型右半结肠型区域性结肠型全结肠型CD消化道道任何部位均可受累小肠型结肠型回结肠型上胃肠道型

（回肠末端及结肠近端更常见）编辑ppt临床特点——结肠镜下表现UC弥漫性、连续性粘膜充血、水肿、粗糙、细颗粒状多发浅溃疡和糜烂炎性息肉或粘膜桥CD节段性粘膜铺路石样改变纵行裂隙状溃疡或阿弗它溃疡炎性息肉编辑ppt盲肠和回盲瓣编辑ppt升结肠结肠肝曲横结肠直肠编辑ppt编辑ppt编辑ppt临床特点——X线检查UC粘膜粗乱、颗粒样改变肠管边缘锯齿状或毛刺样，肠壁多发小充盈缺损肠管缩短、囊袋消失呈铅管样CD多发性、节段性肠壁僵硬、狭窄裂隙状溃疡瘘管或窦道形成多发充盈缺损（假息肉及鹅卵石样改变）CT肠壁增厚,腹盆腔脓肿编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt临床特点——病理UC固有层中性粒、淋巴、嗜酸粒细胞浸润隐窝中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至隐窝脓肿隐窝上皮增生，杯状细胞减少粘膜表层糜烂、溃疡，肉芽组织增生CD固有层及粘膜下层淋巴细胞浸润，粘膜下层增宽节段性病变全壁性炎症非干酪性肉芽肿裂隙状溃疡编辑pptIBD的诊断临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者,应列为“疑诊”随访;初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断IBD,可随访3～6个月,观察发作情况编辑pptIBD完整的诊断——UC类型：慢性复发型、慢性持续型、初发型、暴发型严重程度：轻、中、重度病变范围：病情分期：活动期、缓解期肠外表现及并发症：关节、皮肤、眼、肝胆系统等穿孔、出血、癌变、中毒性巨结肠等编辑pptUC严重度:Truelove-Witts分类严重度轻中重腹泻次数<4,无或少量血介于轻、重之间>6,含血便以下4项中至少1项*体温(℃)正常傍晚平均≥37.5,或4天中至少2天体温持续>37.7心率(bpm)正常>90Hgb(g/L)轻度贫血(>10)<75,可有近期输血ESR(mm/1sthr)<30>30评价:临床应用简便,已证实评价严重度的价值*

缺点：精确性不足,重度患者,系统性指标的个数?编辑pptIBD完整的诊断——CD病变范围：小肠型、结肠型、回结肠型、上消化道型病情分期：活动期、缓解期肠外表现及并发症：关节、皮肤、眼、肝胆系统等肠梗阻、瘘管、脓肿、出血、穿孔等编辑ppt简化CDAI评分<4分为缓解期，≥4分为活动期编辑ppt编辑ppt鉴别诊断UC：感染性肠炎（细菌性、阿米巴、血吸虫）肠结核结肠型CD缺血性结肠炎

编辑ppt鉴别诊断CD：慢性肠道感染（阿米巴、耶尔森菌）肠结核肠淋巴瘤缺血性肠炎肠道白塞病编辑ppt炎症性肠病的治疗编辑pptUC的疗效标准完全缓解:临床症状消失,结肠镜检查黏膜大致正常。有效:临床症状基本消失,结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。编辑ppt治疗药物：5-氨基水杨酸类

活性成分:

游离5-氨基水杨酸(5-ASA)作用机制:抑制炎症

阻断PG和LT3的产生

抑制细菌肽诱导中性粒细胞趋化和腺苷诱导的分泌

清除活性氧代谢产物

抑制NF-κB的激活(可能)–抑制CK释放编辑ppt5-氨基水杨酸类化合物SASPMesalazineOlsalazine编辑ppt柳氮磺胺吡啶(SASP):

磺胺吡啶(SP)+5-ASA.0.5/片,栓剂0.5/栓

Olsalazine(奥沙拉嗪

)两分子的5-ASA借偶氮键相互连接构成偶氮二水杨酸,小肠中不易吸收，进入结肠后细菌作用裂解为两个5-ASA发挥治疗作用.0.25/胶囊balsalazide(巴柳氮)5-ASA过偶氮键与一个非活性载体分子相连组成,在结肠经细菌作用使偶氮键断裂,释放5-ASA.0.75/胶囊5-氨基水杨酸类化合物编辑pptMesalazine(美沙拉嗪):

Pentasa(颇得斯安)乙基纤维半透膜外衣缓释片,小肠中(pH>6)开始释放,时间和pH依赖性释放增加,约50%吸收入血并从尿中排出，其余50%随粪便排出.0.5g/片,栓剂1.0/栓

Etiasa(艾迪沙)丙烯酸-乙基树脂颗粒剂,pH>6开始释放,0.5g/片,栓剂

Asacol(亚沙可):5-氨基水杨酸单体,外包丙烯酸多聚体,远端回肠和结肠pH>7崩解释放,0.4/片,相当于SASP1.0剂量

Salofalk(莎尔福):5-ASA经碳酸氢盐缓冲后，用乙基纤维包裹，外包丙烯酸树脂胶囊。在小肠上端pH>6开始溶解，5-ASA主要在回肠末端和结肠释放,0.5g/片,栓剂/灌肠剂5-氨基水杨酸类化合物编辑ppt5-氨基水杨酸类化合物:SASP用法诱导缓解:2.0-6.0/d,缓解率50-80％;建议:片剂4.0/d,分4次口服;栓剂(直肠/直肠乙状结肠/左半结肠/)维持治疗:建议片剂2.0/d,分2-4次口服;1年复发率70％30%,如缓解不佳,可增至4.0/d,但不良反应亦增加不良反应(主要由磺胺吡啶部分引起)剂量相关:恶心、呕吐、厌食、叶酸吸收障碍、头痛、脱发、结晶尿非剂量相关:过敏性皮疹、溶贫、粒细胞减少、肝损害、纤维化肺泡炎和肺嗜酸细胞浸润、男性不育、结肠炎减少不良反应剂量相关性:起始剂量0.5/d,6-8d内逐渐增加至治疗剂量过敏性皮疹:从毫克剂量开始，几周内逐渐增加至治疗剂量编辑ppt5-氨基水杨酸类:美沙拉嗪制剂用法诱导缓解和维持治疗:颇得斯安/艾迪沙/莎尔福2.0-4.0/d;Asacol(亚沙可)2.4-4.8/d;治疗反应50-70％;1年复发率约30％诱导缓解和维持治疗疗效与SASP相似不良反应较SASP明显减少

头痛、胃部不适等,发生率<5%,增加剂量,疗效提高,但不增加不良反应可用于不耐受SASP患者编辑ppt5-氨基水杨酸类:直肠给药用于直肠或远端结肠型,诱导缓解或维持治疗SASP:1.0-2.0/日,分1-3次置肛美沙拉嗪制剂剂量:2.0-4.0/日;

4.0/日,对活动性远端结肠型UC的诱导缓解相当于或优于激素制剂直肠给药可与激素制剂联合直肠给药治疗反应常需4–6weeksCourtneyMG.Lancet339(8804):1279,1992.CampieriM.Gut32:929,1991.MarshallJK.AlimentPharmacolTher9(3):293,1995.MulderCJ.EurJGastroenterolHepatol8(6):549,1996.编辑ppt治疗药物：肾上腺皮质激素类作用机制:抑制炎症

抑制早期炎症反应血管通透性增加/血管舒张/中性粒细胞浸润

抑制后期炎症反应血管增生/纤维母细胞活化/胶原沉积

体外研究:对免疫和炎症反应有调节作用T细胞反应/中性粒细胞迁移/炎症介质产生和释放等编辑ppt治疗药物：肾上腺皮质激素类

用于诱导缓解很有效

副作用多（与剂量相关）

用于Crohn’sDis.时粘膜愈合欠佳

激素依赖多(减/停药复发)编辑ppt肾上腺皮质激素用法:口服用于诱导缓解;对维持缓解无效,不良反应明显剂量:强的松(龙)30-40mg/d,可用至60mg/d(不良反应↑)多数在2周内起效量效关系:(3weeks)20mg/d→1/3改善,40mg/d→2/3改善,60mg/d改善略高于40mg/d,但不良反应显著增加→最适剂量40mg/d给药方式:清晨1次给药,少数患者可分次给药编辑ppt肾上腺皮质激素用法:直肠给药用法:琥珀酸氢可100-200mg/d,保留灌肠(+NS至80-100mL,可达横结肠)直肠炎:(2-3weeks)80%患者病情缓解或显著改善直肠炎:起效后,逐步减少给药次数→1次/3日维持编辑ppt肾上腺皮质激素用法:静脉给药用法:琥珀酸氢可200-300mg/d;强的松龙60mg/div;甲基强的松龙50-60mg/d,后二者盐皮质激素作用少q8h/q12h分次给药，或持续泵入治疗反应多在7-10内出现，无治疗反应考虑手术或CsAiv编辑ppt治疗药物：免疫抑制剂硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)氨甲喋呤(MTX)环孢素(CsA)其他编辑ppt硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤:作用机制细胞毒作用:6-TG核苷酸抑制嘌呤合成抑制DNA和RNA合成抑制T细胞和B细胞增殖减少细胞毒性T细胞和浆细胞产生编辑ppt硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤:用法(1)剂量换算AZA:6-MP≈2:1AZA(依木兰)50mg/片,从低剂量(0.5-1.5mg/kg.d)开始,逐渐增加至治疗剂量(2.0-2.5mg/kg.d)6-MP(乐疾宁)25/50/100mg/片,从0.5mg/kg.d开始,逐渐增加至治疗剂量(1.0-1.5mg/kg.d)AZA≤2.5mg/kg.d,6-MP≤1.5mg/kg.d时,较少发生不良反应先给小剂量50mg/d(AZA和6-MP)×1月,监测不良反应(血象等);如耐受良好,(根据体重)AZA100mg/d,6-MP75mg/d×3月,评价治疗反应;如治疗反应差,耐受好,WBC>4×109/L,进一步增加剂量AZA150mg/d,6-MP100mg/d编辑ppt硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤:不良反应临床研究中约8.9％因不良反应停药胃肠道:恶心呕吐,初期数周过敏反应(2%):初期数周胰腺炎(3-7%):起始1月,停药后好转肝功能损害(9%):肝酶↑;少数淤胆性肝炎骨髓抑制,WBC↓(2-3.8%)，以下情况建议密切复查血象(如每周1次)：治疗开始/增加剂量/合并使用激素减量；剂量稳定时每月查血象长期使用肿瘤发生率增加:淋巴瘤发生率增加4倍,但需10倍以上才使危险>受益编辑ppt免疫抑制剂：氨甲喋呤(MTX)作用机制:抗叶酸药物

对二氢叶酸还原酶有强大而持久的抑制作用，使二氢叶酸（FH2）不能变成四氢叶酸（在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用）

使脱氧尿