(93)-太阳结胸伤寒论伤寒论

七、结胸证

王季寅先生作《同是泻药》篇曰：民国十八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣。遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。《经方实验录》病案病案

余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？病案

惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下嚥即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。病案今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋

胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五藏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。（录《医界春秋》）

细按本篇实有无上之价值。何者？病人服医者之药，每不能详言服后之变化，惟有医者服自疏之药，乃能体察周详，言之有物。观王先生之言，今服大陷胸后，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之际，一若寻病者然。可谓一言发千古之秘，胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者！此实验之所以可贵也。病案热实结胸主要症状是什么？为什么叫大陷胸汤，什么陷于胸中了？大陷胸汤证和大承气汤证的区别？问题按病性分：热实结胸、寒实结胸按范围分：大结胸、小结胸结胸的含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚于胸膈脘腹而成的变证特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证分类：

病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（128）（一）结胸辨证

何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白胎滑者，难治。(129)辨太阳病脉证并治【提要】论结胸证的脉证特点。【释义】

(1)结胸与脏结的病机特点：结胸脏结——邪气内陷，与有形之痰水结于胸膈，其证属实。——脏气极虚，阴寒内盛，复为邪结，证属虚中夹实。辨太阳病脉证并治

（2）结胸的主要脉证：按之痛寸脉浮关脉沉——有形之邪结聚。——邪结胸中——有形痰水结于心下。论结胸与痞证的成因

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。(131上)另：病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋者，此名脏结，死。(167)脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。(151)辨太阳病脉证并治【词解】①痞——证候名，指以心下滞塞不舒，按之柔软不痛为主要症状的一类疾病。【提要】辨结胸与痞证的成因辨太阳病脉证并治【释义】结胸与痞证的成因：病发于阳，而反下之，热入因作结胸病发于阴，而反下之，因作痞病在表，反用下法，致邪热内陷，与素有的痰水相结，必成结胸(下之太早)。病在里（里气素虚），反用下法，脾胃气伤，升降失常，气机壅塞，而成痞证(不应下而下)。（二）热实结胸证1.大陷胸汤证

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。(若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。)（134）

大陷胸汤方

大黄六两（去皮）芒硝一升甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

辨太阳病脉证并治【词解】【提要】辨表证误下形成结胸与发黄的证治。①客气：外来之邪气。②阳气：指表邪、热邪。辨太阳病脉证并治【释义】1、辨病在太阳:——浮则为风，即风邪在表。脉浮动数头痛发热微盗汗出反恶寒——动则为痛，指身体疼痛。——数则为热，为虚，即邪热亢盛而内无实邪。——太阳经气不利。——风邪袭表，正邪相争。——阳热较盛，且有入里之势。——病仍在表。辨太阳病脉证并治治法：发汗解表。2、误下后成结胸的证治:膈内拒痛短气躁烦懊恼心下因硬动数变迟——热水互结于胸膈，气机不利。——邪结在胸，气机受阻。——邪热内扰。——热与水结，为有形之邪阻滞。——邪陷热结，血行不畅。辨太阳病脉证并治病机：误下后，表邪内陷，热与水结。【治法】泻热逐水破结。【方药】大陷胸汤大黄六两芒硝一升甘遂一钱匕——泻热荡实。——软坚散结。——峻逐水饮。辨太阳病脉证并治煎服法：1.先煮大黄，去滓后，纳芒硝，煮一两沸。2.冲服甘遂末：使药力速行。3.得快利，止后服：勿过利伤正。3、误下后发黄的变证：辨太阳病脉证并治但头汗出余处无汗，剂颈而还小便不利身必发黄——湿热郁蒸于上。——湿热不得外越。——湿热不得下泄。——湿热郁蒸，肝胆疏泄不利，胆汁外溢。

病机：表证误下，邪热入里，与湿相合，湿热郁蒸。治法：清热利湿退黄。大结胸的主要脉证

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）

辨太阳病脉证并治【释义】

性质：热实结胸主症：心下痛按之石硬脉沉而紧病机：表邪入里化热,与水饮互结成实。水热互结，气机阻滞。—沉主里,主水；紧为邪实而主痛。【治法】泻热逐水破结。【方药】大陷胸汤少阳兼里实证与大结胸证

的鉴别

伤寒十余日，热结在里，复住来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）辨太阳病脉证并治【释义】主症：往来寒热但结胸（心下硬满而痛）无大热（外无大热）但头微汗出——邪入少阳，正邪分争—与大柴胡汤——水热互结于胸膈。——水热互结与内,不得发越于外。——水热郁蒸于上。伤寒十余日，热结在里——表邪入里化热。病机：表邪日久，入里化热，与水饮互结于胸隔。辨阳明腑实与大结胸证太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）辨太阳病脉证并治【词解】【提要】论大结胸兼阳明腑实的证治。①日晡所：即下午三至五时左右。②潮热：发热如潮水之涨落，定时而发。③不可近：指疼痛而拒按。辨太阳病脉证并治【释义】不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热从心下至少腹硬满而痛不可近【治法】泻热逐水破结。【方药】大陷胸汤。——实热内结，腑气不通。—①津伤胃燥；②水热互结，津不上承。——①实邪在里。②水热互结，热不易外越。——水热互结，气机阻滞2.大陷胸丸证

热实结胸病位偏上的证治

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（131）

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半升（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖，熬黑）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，若不下，更服，取下为效。禁如药法。4-6g辨太阳病脉证并治【词解】柔痉——痉病的主要表现为颈项强直，甚则角弓反张。其有汗者名柔痉，无汗者名刚痉。【提要】

热实结胸偏于上的证治。辨太阳病脉证并治大陷胸丸证：结胸者（胸膈心下硬满疼痛）项亦强

如柔痉状水热互结于胸膈，气机阻滞不通病位偏高,经脉不利,水热郁蒸【释义】辨太阳病脉证并治病机：水热互结于胸膈，病位偏上。【治法】泻热逐水，峻药缓攻。大黄半斤芒硝半升甘遂一钱匕杏仁半升葶苈半升白蜜二合——泻热荡实——泻热软坚破结——峻逐水饮——宣肺利气——泻肺行水——甘缓和中【方药】大陷胸丸刘渡舟医案

天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。3．小陷胸汤证小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）

小陷胸汤方

黄连一两半夏半升（洗）栝楼实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。60-70g辨太阳病脉证并治【释义】正在心下按之则痛脉浮滑【治法】清热涤痰开结。——邪结范围小。——疼痛程度轻。——浮主热，滑主痰。病机：痰热互结与心下。辨太阳病脉证并治【方药】小陷胸汤黄连一两半夏半升瓜蒌实大者一枚——苦寒泄热。——化痰散结。——清热涤痰而开结。（三）寒实结胸证寒实结胸的证治寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141）

三物小白散方

桔梗三分巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）贝母三分

上三味，为散，内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。辨太阳病脉证并治【释义】咳喘气逆、短气畏寒喜温大便不通 寒实结胸（心下硬满疼痛）——寒痰互结，阻滞气机。无热症——无发热、烦渴、面赤、苔黄、脉数等症。（见身无热、口不渴、苔白滑、脉沉迟等症。）寒痰互结还可见寒饮结于胸中。——寒凝气滞，津液不布。病机：寒痰水饮相结于胸膈。辨太阳病脉证并治【治法】温下寒实，涤痰破结。巴豆一分贝母三分桔梗三分——攻逐寒实。——理气化痰开结。——化痰散结，且可载药上行。辨太阳病脉证并治

1.白饮和服，以养胃气。服法：2.根据体质差异，强人半钱匕，羸者减之。3.服药后，不利进热粥一杯，以助巴豆之力，