(2.2)-临床病人的营养评估及营养干预方案制定

临床病人营养状况评价及治疗方案的制定流程营养风险筛查营养状况评估营养诊断营养治疗案例-临床诊疗经过

相关检验检查化验项目结果血常规中性粒细胞相对值：81.4%(↑)血清白蛋白29.0g/l(↓)肝功能、肾功能、血糖AST：981.0U/L(↑)，ALT：378.2U/L(↑)；肌酐43.1mmol/l(↓)；血糖10.85mmol/l(↑)。血脂正常心肌酶谱肌钙蛋白>7.409ng/ml，肌酸激酶同工酶31.04ng/ml(↑)，乳酸脱氢酶3427U/L(↑)凝血PT：14.5秒(↑)心脏彩色多普勒超声+左心功能测定EF:28.02%(↓)案例-临床诊疗经过治疗

治疗治疗途径药品名称用法用量静脉重酒石酸去甲肾上腺素注射液2mg持续微量泵泵入ALWAYS

帕拉米韦氯化钠注射液0.6g静脉滴注QD

多烯磷脂酰胆碱注射液20ml静脉推注QD

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g静脉滴注Q12H

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠T200mg静脉滴注QD

盐酸多巴胺注射液150mg持续微量泵泵入ALWAYS

维生素C注射液3g静脉推注BID

人免疫球蛋白注射液20g静脉滴注QD口服磷酸奥司他韦胶囊75mg鼻饲BID

盐酸曲美他嗪胶囊20mg鼻饲TID

辅酶Q101粒鼻饲TID原发病治疗+对症治疗（抗病毒、抗感染、营养心肌、激素冲击、保肝护肾，ECMO治疗）ECOM辅助循环治疗营养风险筛查的常用方法NRS-2002MNASGA+BCA工具MNA适用于住院患者营养风险筛查SGANRS2002MUST是筛查不是评定，适用于住院患者营养不良风险筛查，缺少疾病因素对营养和结局的考量主要用于社区老年患者的营养不良筛查；适用于社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不良；NRS2002科室

性别

年龄岁疾病严重程度评分：0分，营养需要量正常

□1分，营养需要量轻度增加□2分，营养需要量中度增加

□3分，营养需要量重度增加1分:髋骨折□

慢性疾病有并发症者□COPD□

血液透析□

肝硬化□一般恶性肿瘤患者□2分:腹部大手术□

脑卒中□

重度肺炎□

血液恶性肿瘤□3分:颅脑损伤□

骨髓移植□

大于APACHE10分的ICU患者□

营养状态受损评分：□0分，营养状态正常

□1分，营养状态轻度受损□2分，营养状态中度受损

□3分，营养状态重度受损1.人体测量：身高

cm，实际体重

kg，BMI

kg/m2

（<18.5,3分）(因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用血清白蛋白替代：

g/L（＜30g/L,3分）)2.近3个月体重是否下降？（是

否

）；

若是,体重下降

kg体重下降＞5%□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）3.过去1周内进食量是否减少？（是

否

）；如果是，较从前减少□25%～50%（1分）□50%～75%（2分）□75%～100%（3分）

三．年龄评分：□超过70岁（1分），□不超过70岁（0分）

营养风险总评分：

分

NRS-2002包含了MUST的内容，并增加了疾病严重程度分级（涵盖所有可能的患者类别）；对营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；ESPEN和CSPEN推荐使用初筛Initialscreening终筛Finalscreeningstep1：初筛（Initialscreening）首次营养风险筛查（初筛）：

Whatistheconditionnow?Istheconditionstable?Willtheconditiongetworse?Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?若以上任一问题回答“Yes”，则直接进入终筛，进行营养风险评分。若所有的问题回答“No”，应每周重复调查1次。1、是否BMI<20.5（18.5）2、近3个月是否有体重下降3、过去一周是否有摄食减少4、是否有严重疾病（如需ICU治疗）step2：终筛（finalscreening）评分内容评分分值0分1分2分3分营养状况受损评分BMI≥18.5--BMI＜18.5，伴一般临床状况差近1-3月内体重无下降近3个月内体重下降＞5%近2个月内体重下降＞5%近1个月内体重下降＞5%或近3个月内体重下降＞15%近一周进食量无变化近一周进食量减少25-50%近一周进食量减少51-75%近一周进食量减少76%及以上疾病严重程度评分-髋骨折、慢性疾病急性发作或有并发症者、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般恶性肿瘤患者腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者（APACHE-Ⅱ>10分）年龄评分18-69岁70岁及以上--每项评分内容的最后得分为该项最高分分值；体重变化和进食变化需有经过培训的实施人员询问后判断step2：终筛（finalscreening）筛查内容包括三部分评分，即三项评分相加为最后总分（0-7分）营养状况受损评分0-3分疾病严重程度评分0-3分年龄评分0-1分《临床营养风险筛查》（WS/T427-2013）总分≥3分，表明有营养风险，应结合患者的临床状况，制定营养支持治疗计划；总分＜3分，表明目前没有营养风险，应每周重复进行筛查；疾病严重程度评分依据对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。如糖尿病。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。关于NRS2002的几点补充注意，许多住院病人的病情严重程度为0，因此住院治疗本身并不能算进评分系统。有多种疾病时，要选择评分最高的疾病作为评分。比如肝硬化患者（1分），如果合并了严重的感染需要进ICU，则疾病严重程度得分应评为3分，而非1分；对于不能确切测量身高、体重的一小部分患者(如严重水肿、腹水等患者)，无法得到可靠的体质指数(BMI)数据，考虑应用白蛋白水平(<30g/L，无严重肝肾功能障碍)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。关于NRS2002的几点补充对于缺少准确获得身高、体重变化或膳食变化数据而无法判断营养风险的患者，应该暂判为at-riskpatient，直到能够确定患者本人有了足够的饮食摄入。某些临床科室患者具有较低的营养风险发生率，可先进行初筛，由初筛结果判定是否需要终筛。对于入院时NRS2002＜3的患者，建议考虑病人是否有可能在不久的将来发展成≥3分，例如，如果患者计划进行大手术，应考虑实施预防性营养保健计划以避免相关营养风险发生。营养评估营养风险筛查营养评估/干预NRS2002结合临床恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2012,17(1):59-73.营养评估身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)体型1554317.9偏瘦体温(℃)心率(次/分)呼吸血压(mmHg)37.280呼吸机辅助呼吸60/501.患者一般生命体征营养评估会诊日期膳食医嘱肠内营养肠外营养热量合计蛋白质脂肪碳水化合物4.16禁饮食无单瓶输注209.6(109.6+100)25027.42.患者营养摄入情况能量不能满足患者需要，且三大热占比不合理。药品名称液体量ml热量蛋白质g脂肪碳水化合物5%葡萄糖注射液548109.60027.4复方氨基酸注射液18AA-Ⅶ5001002500单瓶输注：营养评估HB(g/l)4.58Cr(umol/l)43.1RBC(10*9/L)131.0AST(U/L)981.0↑WBC(10*9/L)9.22ALT(U/L)378.2↑NEUT%81.4↑N端脑利钠肽前体(pg/ml)8183.7↑ALB(g/l)29.0↓CKMB(ng/ml)31.04↑GLU(mmol/l)10.85↑肌红蛋白(ng/ml)65.0BUN(mmol/l)3.69肌钙蛋白(ng/ml)7.409↑3.检验及检查结果（2019年4月16日）

3.1检验结果：患者存在感染、低蛋白血症、肝损、心肌损3.2检查结果：EF:28.02%↓营养评估4.营养评定（SGA）（2019年4月16日）总评分：A(4)B(1)C(3)营养治疗时间临床科室申请会诊目的临床科室营养治疗方案4月16日患者诊断病毒性心肌炎，ECOM治疗，请贵科会诊，给予肠内营养支持治疗，谢谢！肠内无营养支持，肠外仅给予209.6kcal的葡萄糖和氨基酸，总的能量不能满足患者需要，且三大热占比不合理1.会诊时情况营养治疗患者病史同前。昨日未进食。暂给予全肠内营养。近期目标热量750kcal/d，蛋白质0.6g/kg*d；饮食+ONS。2.饮食（17kcal）:流质；每日大米5g，作为营养粉冲调底物食用。3.ONS（733kcal）:我科暂给予营养粉，家属自冲，与饮食混合食用，经鼻胃管推注；130ml/餐，Q3H，6餐/天，推注速度130ml/8分钟。推注时注意营养液的温度（40℃左右），观察患者有无腹泻、腹胀等消化道症状，视患者胃肠道适应情况，调整用量及配方。4.定期监测血糖、血脂、电解质及血清前白蛋白水平。会诊思路：1.患者目前处于急性期，故给予低热量，即15kcal/kg。2.患者目前药物镇静状态，完全卧床,考虑胃肠蠕动功能较弱，且禁食，故给予高碳水化合物、中等蛋白、低脂肪的配比，并且给予预消化的营养制剂短肽型，少食多餐（130ml/餐，Q3H，6餐/天），低速推注（130ml/8min），预防潴留和腹胀等并发症。3.患者目前出现肝衰，故给予支链氨基酸型的制剂，因为支链氨基酸是主要在骨骼肌中代谢，以此减轻肝脏的负担。4.患者目前禁食，又由于心功能差，限制液体量，因此给予中等浓度的营养液，即1ml=1kcal。2.营养会诊建议（4月16日）营养治疗4月16-18日鼻胃管4月19鼻胃管+经口4月20-27日经口营养治疗日期4.164.174.184.194.204.214.224.234.24-254.26-27进食方式鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管+经口经口经口经口经口经口经口目标液体量ml/d10001000同18日1000同19日这几日由于患者拒绝摄入ONS，故只能将之前剩余的营养粉少量掺入饭中食用，等营养粉食用完后，再进行调整。

肠内营养ONS饮食+ONS（1:9）饮食+ONS（1:2.9）饮食+ONS（1.2:1）肠外营养----合计能量：15kcal/kg总热量：750kcalP：30gF：13gG：128g能量：20kcal/kg总热量：1000kcalP：40gF：22gG：160g能量：25kcal/kg总热量：1250kcalP：75gF：56gG：113g能量：30kcal/kg总热量：1500kcalP：90gF：67gG：135g氮热比1:1561:1561:1041:104供热比P:F:G16:16:68P:F:G16:20:64P:F:G24:40:36P:F:G24:40:36营养治疗日期4.164.174.184.194.204.214.224.234.24-254.26-27膳食医嘱流质130ml/餐Q3h6餐/天流质120ml/餐Q3h6餐/天

流质120ml/餐Q3h6餐/天同19日这几日由于患者拒绝摄入ONS，故只能将之前剩余的营养粉少量掺入饭中食用，等营养粉食用完后，再进行调整。软食+流质200-300ml/餐Q3.5h6餐/天进食速度130ml/8min120ml/7min120ml/7min

浓度kcal/ml1.01.41.6

实际液体量ml总：960(营养液：780冲管水：180)总：900(营养液：720冲管水：180)总：1020(营养液：720果汁：120冲管水：180)总：1300(营养液：400饮食：900

随访胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，通便肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便遵医嘱情况遵医嘱遵医嘱遵医嘱因患者经口进食后，拒绝ONS,故未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱遵医嘱营养治疗日期4.164.174.184.194.204.214.224.234.24-254.26-27神志药物镇静状态药物镇静状态清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚精神状态--虚弱虚弱虚弱虚弱虚弱虚弱一般一般活动情况卧床卧床卧床卧床卧床卧床卧床卧床半卧位下地ECOM辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环撤离--气管插管辅助通气辅助通气辅助通气脱机------鼻胃管留置留置留置拔出------体温正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常血压

mmHg60/5060/5090/6090/6096-103/69-75100-110/70-80104/56108/5795/60-心率（次/分钟）80起博心率80起博心率80自主窦律80自主窦律104-110，律齐70-80，心律齐808580126听诊双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音痰无无无无无无无无无无浮肿无无无无无无无无无无24小时出入量（前1日）

入：2089出：2550入：2207出：2200入：1776出：2120入：1580出：2230入：2331出：2610入：2022出：2340入：1803出：2880入：2002出：2640入：2600出：2750营养诊疗效果评价日期4.174.184.194.204.214.224.234.244.254.28WBC(10*9/L)9.357.477.547.687.267.127.4110.91↑13.17↑7.22NEUT%87.8↑87.2↑71.780.5↑80.8↑83.4↑82.3↑88.2↑96.7↑60.5RBC(10*9/L)3.38↓2.81↓3.12↓2.82↓2.94↓3.16↓2.89↓2.90↓3.26↓3.19↓HB(g/l)99.0↓81.0↓92.0↓85.0↓86.0↓94.0↓87.0↓86.0↓95.0↓93.0↓Ca(mmol/l)2.09↓2.362.392.272.252.442.232.06↓2.252.21BUN(mmol/l)4.914.515.166.546.536.137.367.568.296.82Cr(umol/l)43.5↓44.1↓45.9↓43.2↓35.1↓40.2↓41.3↓36.3↓32.8↓39.9↓GLU(mmol/l)6.65↑6.38↑5.426.49↑7.28↑6.21↑5.806.14↑13.24↑5.46ALB(g/l)24.7↓

32.4↓33.5↓34.5↓34.6↓30.5↓32.1↓43.739.3AST(U/L)374.4↑189.5↑167.2↑202.3↑100.8↑49.6↑31.4