抗利尿不当综合征

抗利尿不当综合征第1页/共31页血浆渗透浓度调控受以下情况管理四个感受器：1，主动脉体（颈动脉窦）；2，肾小球旁器；3，下丘脑细胞；4，心房五种激素：1，脑钠素；2，糖皮质激素；3，甲状腺激素；4，抗利尿激素；5，肾素－血管紧张素－醛固酮系统六个器官：1，心；2，肝；3，肾；4，下丘脑；5，肾上腺；6，甲状腺。第2页/共31页DefinitionofSyndromeofInappropriateAntidiuresis由多种原因引起体内精氨酸加压素不恰当分泌、或渗透压调定点“重置”、或加压素受体突变造成体内胞外液的水>钠的状态；临床上表现为不同程度的低钠血症；严重者可危及生命的一组临床综合征。第3页/共31页DefinitionofHyponatremia指胞外液的水>钠状态。根据血清钠水平，分成轻、中、重度：轻度：血清钠<135mmol/l;(占15%~22%)中度：血清钠<130mmol/l;(占1~7%)重度：血清钠<125mmol/l。第4页/共31页SIAD的发病机理1/3体内的精氨酸加压素的产生和分泌不受血浆渗透压的调节，造成前者过多引起……由于“渗透压调定点重置”，虽然精氨酸加压素的分泌被抑制，但因血液被稀释，血浆钠水平下降；由于加压素受体突变，造成对水通道调节功能紊乱，即使在加压素缺乏下也产生尿液浓缩和水储留。因此近来有学者建议把SIADH改名为SIAD。第5页/共31页病理生理分型A型：血浆AVP分泌不受渗透压等内环境调节；B型：尽管渗透压调节正常，但基础状态下的血浆AVP水平明显升高；C型：以“渗透压调节点重排”为特点，使AVP分泌曲线左移，即在较低的渗透压水平仍保持一定的分泌；D型：低AVP型SIAD第6页/共31页SIAD的病因恶性疾病肺部疾病CNS疾病相关性疾病其他：包括药物、遗传、一过性、特发性等随年龄增加的人群，其发现率也增加，尤其在养老院中更多。第7页/共31页恶性病癌症：肺(小细胞性、间皮瘤)、口咽部、胃肠道、泌尿生殖道(子宫、膀胱、宫内膜、内分泌系统、胸腺瘤)，胰腺；淋巴瘤；肉瘤(尤因氏肉瘤)CNS恶性肿瘤等。第8页/共31页肺疾感染(细菌、霉菌、结核、脓肿)、炎症；哮喘；囊样纤维化；与正压通气相关的呼衰患者。第9页/共31页CNS相关性疾病感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、洛杉矶斑点热；出血（如SAH、硬膜下出血、脑出血）、脑梗死病变；其他：多发性硬化、格－巴综合征、Shy-DragerSyn.急性间歇性朴啉病、震颤性谵妄等。第10页/共31页其他病因药物：刺激AVP释放／增加其作用的有——氯磺丙脲、SSRIs、三环抗抑郁剂、胺碘酮atromide-S、卡马西平、长春新硷、异环磷醯胺、NSAIDs、摇头丸(MDAM)AVP类似物：去氨加压素(DDAVP,stimate)缩宫素(pitocin,syntocinon)、加压素等。遗传(血管加压素受体V2受体功能性突变)、特发性、一过性(耐力训练、全麻、恶心、疼痛、应激)。第11页/共31页临床表现轻、中度低钠血症：症状可不明显。可出现味觉异常、乏力、头痛、注意力不集中、记忆力下降、肌肉痛性痉挛等；重度(<125mmol/l)或短时间内(<48h)迅速下降，出现：意识错乱、幻觉、惊厥、昏迷、去大脑强直、呼吸停止。慢性低钠血症的症状可不明显；可出现NS受损、跌倒（dropping）等；受损阈值：女>男。第12页/共31页诊断标准

基本特征：低钠血症伴血浆有效渗透压下降<275mosm/kg.H2O血低渗时，尿渗>100mosm/kg.H2O临床上血容量正常：无脱水征、无胞外液过多征尿钠>40mmol/l，而膳食钠盐量正常甲状腺、肾上腺功能正常未使用利尿剂第13页/共31页

其他特征：血浆UA<238umol/l(4mg/dl)，诊断低钠血症的阳性预测值73~100%FEna>1%,FEurea>55%注0.9%NaCL,不能纠正低钠血症(阳性预测值71~100%)；而限制水摄入可纠正水负荷实验异常(4h内对摄入20ml/kg水的排泄<80%)血浆AVP水平升高而血低渗、血容量正常。第14页/共31页诊断标准使用的注意点因血钠测定使用间接法，会受血渗和溶质的影响。有渗透压活性的溶质(葡萄糖、甘露醇)增加可致高渗性低钠血症。血浆糖每升高5.6mmol/l，血钠下降1.6~2.4mmol/l;如用传统的校正因子：1.6，可能被低估。渗透压正常或升高也不能排除低渗性低钠血症；因尿素是一种无效的渗克分子。因此要计算有效渗透压。第15页/共31页有效渗透压(又称张力)=渗透压测定值-（BUNmg/dl2.8）。低渗性低钠血症的有效渗透压应<275mosm/kg.H2O方可诊断；同时尿渗透压应>100mosm/kg.H2O，才能诊断SIAD。因尿渗透压一般应>100mosm/kg.H2O，常常血浆AVP升高，故不必常规测定AVP。第16页/共31页如诊断难以确定，当基础尿渗透压<500mosm/kg.H2O,可行生理盐水输注试验。即在24~48hiv2000ml,可排除胞外容量不足。鉴别诊断：脑失盐综合征（简称CSWS,Cerebralsaltwastingsyndrome；BrainSaltDepletion）;

术后低钠血症。第17页/共31页脑失盐综合症（CSWS）病因：由于中枢神经系统受损引起盐大量由肾排出。SAH、结脑、癌性脑膜炎、头部和高位脊髓创伤、神经胶质瘤、儿科CNS疾病，等。Herrigan认为CSWS比SIAD要多见。第18页/共31页CSWS诊断要点（Uygun，等1996年）有CNS疾病存在；低钠血症（<130mmol/L）；尿钠排出增加（>20mmol/L,或80mmol/24hr）；血渗透浓度<270mosm/H2O;尿/血浆渗透浓度比>1;尿量>1800ml/d;低容量性低血压；全身脱水征明显。第19页/共31页低血钠伴多尿；尿钠增多、尿量多、尿比重正常；CVP低，常<6cmH2O；低血压，心率加快红细胞压积和BUN增高；补水、补钠后好转；肾、甲状腺、肾功能正常；排除其他原因引起的低钠血症（如利尿剂、水肿等）。第20页/共31页CSWS可能的发病机制——间脑损伤

交感神经兴奋性降低肾近曲小管重吸收钠和尿酸减少、远曲小管排钠增加；肾小管旁器分泌肾素减少，醛固酮减少尿钠增多，血钠减低，有效血容量减少，代偿性AVP增加，尿比重正常利钠因子（ANP、BNP、CNP、DNP）分泌增多肾小管排钠增加，髓质内层集合管钠重吸收减少，排钠增加低钠、低容量、低血渗透浓度第21页/共31页SIADH和CSWS鉴别SIADHCSWS细胞外液正常或增多降低尿钠>30mmol/L>30mmol/L血尿酸降低，纠正血钠后可恢复降低，纠正血钠后不恢复尿渗透浓度增高增高血渗透浓度降低降低血BUN/Cr正常或降低增高尿量<1800ml/d>1800ml/dCVP及血压正常或升高降低<6mmHg肺动脉嵌压正常或增高降低<8mmHgNT-proBNP正常增高第22页/共31页SAID的治疗病因治疗：如抗肿瘤治疗、抗感染治疗、停用相关的药物等；急性严重的低钠血症的治疗；慢性低钠血症的治疗。第23页/共31页

急性低钠血症的处理程序严重低钠血症(血钠<125mmol/l)急性(<48h)有昏迷、惊厥1,3%NaCL1~2mg/kg/miv,每小时升血钠1~mmol/l2,呋塞米20mgiv3,测血钠q2h4,一旦缓解，停用，开始诊断评估中度症状病程不明 1，开始诊断评估2，0.9%NaCLiv+呋塞米20mgiv头24h血钠增8~10mmol/l,改用考尼伐坦测血钠q4h无症状开始诊断性评估第24页/共31页慢性低钠血症的治疗限制液体摄入：根据尿钠+钾量/血钠比值如>1，每日摄入液量<500ml

如=1，每日摄入液量500~700ml

如<1，每日摄入液量<1000ml摄入充足的蛋白质和盐；口服尿素15~60gm,qd，虽然疗效好，但病人不易耐受；地美环素(declomycin)300~600mg,bid;可降尿渗，增加血钠；缺点：注意肾毒性；锂盐现已少用；加压素受体拮抗剂可应用。第25页/共31页FDA批准的V受体抑制剂药物厂家剂量加压素受体给药途径尿量尿渗透压24h尿钠排泄量考尼伐坦conivaptanAstellas公司20~40mg,qdV1A,V2Iv无改变托伐普坦TolvaptanOtsuka公司16~60mg,qdV2Po无改变利希普坦Cardiokine产品100~200V2Po大剂量可增加SatavaptanSanofi-Aventis12.5~50mgV2Po无改变第26页/共31页注意点：由于conivaptan是非选择性V受体抑制剂，当V1受体抑制，使血管扩张，使血压下降；该药通过CYP4503A4代谢，注意药物相互作用；注射部位高反应率，达50%；对低钠血症病程>48hr者，如在<24hr迅速纠正>12mmol/l，会产生渗透性脱髓鞘神经病变(中央桥区和脑桥外区)。临床上出现：嗜睡、情感变化、咸默症、构音困难、痉挛性四肢轻瘫、假性球麻痹。预防：纠正低钠速率在24hr内，<8mmol/l,即0.5~1mmol/l/h,48hr内，升18mmol/l;应q2~3h测血钠，纠正过度，发生脑水肿。第27页/共31页一旦发生渗透性神经脱髓鞘病变，治疗：再降低血清钠，可能逆转神经病变。药物可用DDAVP(Rhone-PouleneRover公司产)或Stimate(Centeon公司产)等去氨加压素和5%甘露醇使血钠轻