麻醉性镇痛药及其拮抗药1课件

麻醉性镇痛药及其拮抗药概述narcoticanalgesicsornarcotics作用于中枢神经系统→解除或减轻疼痛意识清醒，改变情绪反应天然的阿片生物碱或半合成衍生物→opiates阿片受体结合→激动效应→opioids吗啡(1803)、哌替啶(1939)、烯丙吗啡(1942)术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻、术后镇痛、癌性镇痛，具有依赖性→严加管理非阿片类中枢镇痛药→曲马多构效关系基本结构Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个环构成的氢化菲核甲氧基取代→可待因甲氧基取代→蒂巴因氧桥破坏→阿朴吗啡γ-苯基-N-甲基哌啶决定吗啡镇痛性能，N位甲基被烯丙基取代→烯丙吗啡阿片受体（opioidreceptors）IUPHAR药理学命名分子生物学命名内源性配基OP1δDOR脑啡肽OP2κKOR强啡肽OP3μMORβ-内啡肽作用机制与体内不同部位阿片受体结合模拟内阿片肽发挥作用脊髓及其以上水平、延脑网状结构（镇痛）下丘脑（体温）、孤束核（心血管调节）脑干（呼吸）、腹侧背盖区（食欲调节、摄食行为）脊髓感觉神经末梢亦有阿片受体（脑啡肽）免疫细胞释放内啡肽产生局部镇痛作用阿片类镇痛药分类天然、半合成、合成分类药物代表阿片受体激动药吗啡、哌替啶、芬太尼阿片受体激动-拮抗药激动为主喷他佐辛、丁丙诺非拮抗为主烯丙吗啡阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮阿片受体激动药(opioidagonists)吗啡(morphine)中枢神经系统脊髓、延髓、丘脑等区域阿片受体→镇痛特点躯体内脏痛有效；持续性钝痛>锐痛；疼痛出现前应用>出现后边缘系统情绪受体→消除焦虑、紧张等情绪反应，产生欣快感环境安静时，患者易于入睡，EEGα快波被较慢的δ波取代药理作用其他中枢神经系统作用↑动眼神经核→缩瞳，针尖样瞳孔中毒表现↑延髓孤束核阿片受体→↓咳嗽↑极后区化学感受器→恶心、呕吐↓脊髓多突触传导、↑单突触传导→脊髓反射和肌张力增强正常通气时，↓脑血流→↓颅内压；呼吸抑制、PaCO2↑→↑颅内压呼吸方面显著呼吸抑制→RR减慢潮气量改变与给药途径有关静脉给药一般都减少，其他先增加后减少每分钟通气量=潮气量×RR呼吸抑制程度与剂量相关大剂量→呼吸停止，主要致死原因主要在于延髓呼吸中枢对CO2反应性↓抑制脑桥呼吸调整中枢↓颈动脉体、主动脉体对缺氧的反应性组胺释放+平滑肌直接作用→支气管挛缩，哮喘病人禁用体内过程吸收特点im15~30min起效，45~90min达最大效应，持续4hiv20min达到最大效应与血浆蛋白结合率30%，实质性器官与肌肉组织极少部分(<0.1%)通过血脑屏障，小儿的易被通过可通过胎盘药物排除肝脏生物转化，60~70%与葡萄糖醛酸结合，5~10%→去甲吗啡代谢物主要从尿排出，7~10%随胆汁排出消除半衰期2~3h，老年人约减少一半临床应用吗啡①急性疼痛，8~10mgSC、IM；休克病人，剂量酌减，IV②急性左心衰肺水肿治疗机理不清③以往1mg/kg用于心外应激反应抑制不足循环影响大，已不用④术后镇痛、止泻①支气管哮喘②呼吸衰竭③严重肝功能障碍④颅内高压颅脑损伤⑤诊断未明的急腹症⑥待产妇和哺乳妇？⑦<1岁的婴儿⑧肺心失代偿不良反应一般反应眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡便秘、尿潴留、心动过缓、体位性低血压依赖性连用3~5天→耐受，一周以上→成瘾急性中毒昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小血压下降甚至休克人工辅助通气、气管插管、补充血容量特性拮抗药：纳络酮体内过程与临床应用体内过程肝脏生物转化→哌替啶酸+去甲哌替啶原形排出量与尿液pH有关；正常时<5%；尿液pH<5，25%左右，消除半衰期2.4h~4.4h临床应用临床用途与禁忌与吗啡相近主要用于麻醉辅助用药、术前用药不良反应中枢抗胆碱，神经系统兴奋现象单胺氧化酶抑制作用的药物加重其兴奋作用

休息一下！芬太尼及其衍生物药理作用药名镇痛强度作用时间呼吸抑制心血管系统fentanyl吗啡75~125倍30min10min左右轻微，HR↓sufentanilfentayl5~10倍60min时间较长轻微，HR↓alfentanilfentanyl1/410min持续时间较短轻微，↓不心肌收缩力remifentanil≈fentanyl3~5min恢复最快BP、HR↓20%其他药物舒芬太尼(sufentanil)亲脂性为芬太尼的2倍血浆蛋白结合率92.5%去甲舒芬太尼，效价为舒芬1/10阿芬太尼(alfentanil)亲脂性<芬太尼，血浆蛋白结合率92%pKa6.8生理状态下，85%成非解离状态肝内迅速转化为无活性去甲阿芬太尼其他药物瑞芬太尼(remifentanil)血浆中非特异性酯酶水解，经肾排出消除率不依赖于肝肾功能持续输注半衰期<4min芬太尼：262.5；阿芬：58.5；舒芬：33.9min（>4h)二氢埃托啡(dihydroetorphine)东罂粟碱衍生物，迄今作用最强的镇痛药无明显催吐作用，容易产生依赖性呼吸抑制作用强，iv即刻发生率高临床应用和不良反应临床应用主要用于临床麻醉，舒芬镇痛作用最强，心血管状态更稳定芬太尼、瑞芬还可用于术后镇痛瑞芬更适于持续输注，维持麻醉不良反应快速静脉注射芬太尼或舒芬胸、腹壁肌肉僵硬二者反复注射或大剂量使用后3~4h→延迟性呼吸抑制可产生依赖性，但较吗啡、哌替啶轻个别病例心动过缓、呛咳强效镇痛作用起效快，容易控制对循环影响轻微AnalgesiapotencyispowerfulOnsetofactionisrapidCardiovasculardepressionisslightAdvantages适应症和麻醉方法麻醉诱导复合／单独应用2.麻醉维持

(1)作为吸人麻醉时辅助用药，剂量为1-5ug/kg(2)用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合剂(Innovar)(3)单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉瑞芬太尼静脉麻醉IntravenousAnesthesiaofRemifentanil作用特点起效快、作用时间短持续输注半衰期无明显延长恢复迅速、无蓄积作用由血液和组织中非特异性酯酶水解适应证与麻醉方法全身麻醉诱导2~4ug/kg全身麻醉维持0.25~2ug/(kg·min)0.05~0.5ug/(kg·min)短小手术麻醉快速耐药性镇痛作用短易肌肉僵硬价格昂贵舒芬太尼静脉麻醉IntravenousAnesthesiaofSulfentanil作用特点常用药物中镇痛作用最强是芬太尼的5-10倍镇痛时间长芬太尼的2倍代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等循环稳定？呼吸的影响呈剂量相关有急性耐受和身体依赖性禁忌证阿片类药物过敏者实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前新生儿、妊娠期、哺乳期妇女14天内用过单胺氧化酶抑制剂者急性肝卟啉症者患有呼吸抑制疾病的患者低血容量、低血压患者重症肌无力患者临床应用全麻诱导：0.2-1.0µg/kg缓慢或分次iv全麻维持：成人0.15-0.7µg/kgor0.2µg/kg/h大剂量8-50µg/kg→心胸、神经外科等中等剂量2-8µg/kg→较复杂的普通外科手术低剂量0.1-2µg/kg→气管插管的普外科手术2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12µg/kg术后拔管者→手术结束前45-60分钟停用术后镇痛PCIASulf0.1mg＋Drop5mg＋NS→100mlBase0.5ml/h,Bolus0.5ml/次，Internal5minPCEA布比卡因

0.17%布比卡因＋0.3-0.5µg/mlSulf5ml/h，2ml/次，20min罗哌卡因

0.125%罗哌卡因＋0.