第二篇第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病演示文稿

第二篇第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病演示文稿现在是1页\一共有94页\编辑于星期四优选第二篇第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病现在是2页\一共有94页\编辑于星期四预测中国冠心病死亡病例增加数，1990～20301%/年增加无变化2%/年减少

（摘自世界卫生组织2001年文件）中国澳大利亚美国现在是3页\一共有94页\编辑于星期四冠心病分型

无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在现在是4页\一共有94页\编辑于星期四急性冠状动脉综合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）现在是5页\一共有94页\编辑于星期四纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层现在是6页\一共有94页\编辑于星期四心绞痛（anginapectoris）

主要分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）现在是7页\一共有94页\编辑于星期四稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑现在是8页\一共有94页\编辑于星期四不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）定义：稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常现在是9页\一共有94页\编辑于星期四《素问.痹论》：“心痹者，脉不通...”《素问.调经论》：“寒气积于胸中...寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”

《素问.藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《灵枢.厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”胸痹心痛源流现在是10页\一共有94页\编辑于星期四

《金匮要略》提出“阳微而阴弦”的病机创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。《世医得效方》创苏合香丸《证治准绳》创失笑散《医林改错》创血府逐瘀汤源流胸痹心痛源流现在是11页\一共有94页\编辑于星期四

胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。

胸痹心痛胸痹心痛卒心痛厥心痛心绞痛真心痛心肌梗死现在是12页\一共有94页\编辑于星期四

肾阳虚衰心气不足心阳不振肾阴不足心阴亏虚脉道失润心火偏旺灼津成痰伤脾生痰痰浊阻络

忧思伤脾痰瘀交阻

郁怒伤肝气滞痰阻

寒凝气滞胸阳不展

年迈体虚饮食不当情志失调寒邪内侵病因病机现在是13页\一共有94页\编辑于星期四

年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵心脉痹阻病位在心，涉及肝脾肾本虚标实本虚----气、血、阴、阳虚标实----气滞、寒凝、痰浊、血瘀

病因病机病因病机病位病理性质现在是14页\一共有94页\编辑于星期四稳定型心绞痛临床表现

（clinicalmanifestation）

发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快

左胸膺膻中现在是15页\一共有94页\编辑于星期四不稳定型心绞痛临床表现

（clinicalmanifestation）

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发

3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高现在是16页\一共有94页\编辑于星期四辅助检查

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV现在是17页\一共有94页\编辑于星期四稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV现在是18页\一共有94页\编辑于星期四运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上现在是19页\一共有94页\编辑于星期四动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min现在是20页\一共有94页\编辑于星期四ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高现在是21页\一共有94页\编辑于星期四辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”现在是22页\一共有94页\编辑于星期四心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛现在是23页\一共有94页\编辑于星期四不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛现在是24页\一共有94页\编辑于星期四心绞痛的鉴别诊断

急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛现在是25页\一共有94页\编辑于星期四冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少

冠脉痉挛

心绞痛的治疗β受体阻滞剂(B)

硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗

冠脉狭窄固定现在是26页\一共有94页\编辑于星期四心绞痛的治疗—发作期

立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓现在是27页\一共有94页\编辑于星期四心绞痛的治疗—缓解期

1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选现在是28页\一共有94页\编辑于星期四4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）现在是29页\一共有94页\编辑于星期四左冠状动脉前降支近端95％狭窄现在是30页\一共有94页\编辑于星期四球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失现在是31页\一共有94页\编辑于星期四

严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABG现在是32页\一共有94页\编辑于星期四不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理现在是33页\一共有94页\编辑于星期四1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG现在是34页\一共有94页\编辑于星期四

辨证要点

1）辨疼痛性质

----闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息

----天阴加重，痰多苔腻

----刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑

----绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷

灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗

--隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力

辨证论治气滞痰浊血瘀寒凝

心阴不足心气不足现在是35页\一共有94页\编辑于星期四

辨证要点

2）辨疼痛程度

----疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而发，休息、服药可止。

----疼痛持续不止，频发，休息、服药不止。

----疼痛持续数小时，服药不止，甚至数日不休。轻重危

辨证论治现在是36页\一共有94页\编辑于星期四治疗原则

急则治其标，缓则治其本

发作期-----泻其有余（重在活血通络）缓解期-----补其不足（重在补益心气）虚实夹杂----通补兼施脱证先兆----益气固脱现在是37页\一共有94页\编辑于星期四1）寒凝心脉症状：舌脉:

心痛如绞，舌淡，苔薄白心痛彻背，脉沉紧背痛彻心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，感寒而发治法：祛寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤

(桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣）阴寒极盛----

乌头赤石脂丸现在是38页\一共有94页\编辑于星期四

2）气滞心胸

症状：舌脉：心胸满闷,苔薄，隐痛阵作,脉细弦痛无定处,

善太息，脘腹胀闷，嗳气得舒,

情志诱发

治法：疏调气机，和血舒脉

方药：柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎）

气滞湿阻----合丹参饮气郁化火----丹栀逍遥散气滞血瘀----合失笑散

现在是39页\一共有94页\编辑于星期四

3）痰浊闭阻

症状：舌脉：

胸闷重而痛轻苔白腻肥胖，脉滑痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏，阴雨天易发

治法：通阳泄浊，豁痰开结

方药：栝蒌薤白半夏汤（栝蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、甘草、干姜、细辛）

痰郁化热----黄连温胆汤

痰瘀交阻----合桃红四物汤

现在是40页\一共有94页\编辑于星期四

4）瘀血痹阻

症状：舌脉：

心痛剧烈，舌暗或有瘀斑如刺如绞，舌下瘀筋痛有定处，苔薄，脉弦涩彻背彻心，或结代促夜间多发胸闷心悸，怒则加重

治法：活血化瘀通脉止痛

方药：血府逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地）

血瘀气滞并重----加沉香、檀香、筚拨阳虚血瘀-----加人参、附子、肉桂现在是41页\一共有94页\编辑于星期四

5）心气不足

症状：舌脉：

隐痛阵作舌淡胖，边有齿印胸闷气短，苔薄白，心悸，脉细或结代倦怠乏力，神疲懒言，面白汗出，动则尤甚

治法：补养心气鼓动心脉

方药：保元汤合甘麦大枣汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、麦冬、大枣）

心脾两虚----养心汤气阴两虚----生脉散加味

现在是42页\一共有94页\编辑于星期四

6）心阴亏损

症状：舌脉：

心痛时作，舌红少津，灼痛或闷痛苔少或剥，心悸怔忡，脉细数或结代五心烦热，潮热盗汗，口干

治法：滋阴清热活血养心

方药：天王补心丹（生地、玄参、天冬、麦冬、人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、桔梗、辰砂）阴虚火旺----酸枣仁汤合黄连阿胶汤

心悸怔忡----炙甘草汤心肾阴虚----左归饮现在是43页\一共有94页\编辑于星期四

7）心阳不振

症状：舌脉：胸闷而痛，舌淡胖，心悸气短，苔白腻，神疲怯寒，脉沉细迟面白肢冷，汗出肢肿动则更甚

治法：补益阳气温振心阳

方药：参附汤合桂枝甘草汤（人参、附子、桂枝、甘草）心肾阳虚----合肾气丸阳虚水泛、水气凌心----真武汤虚阳欲脱----四逆加人参汤、参附龙牡汤现在是44页\一共有94页\编辑于星期四

1）心痛气雾剂8）补心气口服液

2）麝香保心丸9）滋心阴口服液

3）九龙丹10）川芎嗪注射液

4）冠心苏合胶囊11）丹参注射液

5）复方丹参滴丸12）血栓通注射液

6）心血康13）葛根素注射液

7）心灵丸14）脉络宁射液

急救药物现在是45页\一共有94页\编辑于星期四

李某，男，60岁，干部，就诊时间：

主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2—3次，每次持续3—5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。诊断：分型：治法：方药：

病例分析现在是46页\一共有94页\编辑于星期四

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：

冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰现在是47页\一共有94页\编辑于星期四冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制现在是48页\一共有94页\编辑于星期四促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者现在是49页\一共有94页\编辑于星期四冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理现在是50页\一共有94页\编辑于星期四

心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

病理演变现在是51页\一共有94页\编辑于星期四血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理现在是52页\一共有94页\编辑于星期四

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现现在是53页\一共有94页\编辑于星期四

体征

心脏体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征现在是54页\一共有94页\编辑于星期四

特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV心电图表现现在是55页\一共有94页\编辑于星期四现在是56页\一共有94页\编辑于星期四

动态性改变有Q波心肌梗死者

超急性期起病数小时内无/高大T波

急性期数小时～2天内

ST段抬高单相曲线病理性Q波

亚急性期数日～2周左右

ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置

慢性期数周～数月“冠状T”形成

心电图分期现在是57页\一共有94页\编辑于星期四心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波

T波改变陈旧期（愈合期）

3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波现在是58页\一共有94页\编辑于星期四

无Q波心肌梗死者

其中心内膜下心肌梗死：

ST段普遍性压低→T波倒置但始终不出现Q波

ST-T改变持续存在1～2天以上心电图表现现在是59页\一共有94页\编辑于星期四

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图现在是60页\一共有94页\编辑于星期四定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室现在是61页\一共有94页\编辑于星期四实验室检查

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物现在是62页\一共有94页\编辑于星期四血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化现在是63页\一共有94页\编辑于星期四

超声心动图

了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

心向量图

其他检查现在是64页\一共有94页\编辑于星期四心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化现在是65页\一共有94页\编辑于星期四

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后现在是66页\一共有94页\编辑于星期四心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高现在是67页\一共有94页\编辑于星期四

心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断现在是68页\一共有94页\编辑于星期四乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症现在是69页\一共有94页\编辑于星期四

保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则现在是70页\一共有94页\编辑于星期四监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭现在是71页\一共有94页\编辑于星期四心肌梗死的再灌注治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)现在是72页\一共有94页\编辑于星期四溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

现在是73页\一共有94页\编辑于星期四DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同时期心肌梗死患者的死亡率现在是74页\一共有94页\编辑于星期四溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高现在是75页\一共有94页\编辑于星期四距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！现在是76页\一共有94页\编辑于星期四①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.溶栓适应证现在是77页\一共有94页\编辑于星期四2.溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病现在是78页\一共有94页\编辑于星期四3.常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完现在是79页\一共有94页\编辑于星期四4冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）现在是80页\一共有94页\编辑于星期四介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术现在是81页\一共有94页\编辑于星期四左冠状动脉前降支近端95％狭窄现在是82页\一共有94页\编辑于星期四球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失现在是83页\一共有94页\编辑于星期四再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小时PCI:低分子肝素的应用现在是84页\一共有94页\编辑于星期四消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流电除颤

缓慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

治疗心力衰竭现在是85页\一共有94页\编辑于星期四二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂

BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure控制好血压

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒烟

DDiet控制饮食

Diabetes治疗糖尿病

EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）

Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼现在是86页\一共有94页\编辑于星期四复习思考题

1、胸痛应