第十一章内分泌

优选第十一章内分泌现在是1页\一共有47页\编辑于星期四病例摘要：刘**，男，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦2个月就诊。患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加，由原来的每天450g到每天550g，最多达800g，而体重却逐渐下降，2个月内体重减轻了3kg以上，同时出现口渴，喜欢多喝水，尿量增多。与当地口服中药调理一个多月，未见明显好转，为进一步诊断治疗来我院就诊。病后大小便正常，睡眠一般。既往体健，无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。查体：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮肤无黄染，淋巴结无肿大，瞳孔正大等圆。甲状腺(-),心肺（-），腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿，腱反射正常。Babinski征（-）。实验室检查：Hb120g/L，WBC7.6×109/L。PLT267×109/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（++）；空腹血糖10.78mmol/L。初步诊断：糖尿病2型

诊断依据：1.病史中有典型的多饮、多食、多尿和消瘦。2.尿糖（++），空腹血糖>7.0mmol/L。鉴别诊断：1.甲状腺功能亢进有多食，消瘦，但常怕热，一般无多饮。甲状腺检查等容易鉴别。2.糖尿病1型起病较快，病情重，已出现酮症。现在是2页\一共有47页\编辑于星期四第五节胰岛内分泌思考：为什么糖尿病患者会出现三多一少症状？B细胞（75％）：胰岛素D细胞（5％）：生长抑素A细胞（20％）：胰高血糖素F细胞：胰多肽胰岛D1细胞：血管活性肽现在是3页\一共有47页\编辑于星期四※※※一、胰岛素（insulin）的作用与分泌调节51个aa组成的小分子蛋白质，有两条肽链（21肽和30肽）。血清中浓度35～145pmol/L，半衰期：5～6min。现在是4页\一共有47页\编辑于星期四麦克劳德1923年共同获得诺贝尔生理学或医学奖。

班廷(11月14日)胰岛素与诺贝尔奖从动物胰腺中提得胰岛素现在是5页\一共有47页\编辑于星期四迈诺特对恶性贫血的研究获得突破1934年的诺贝尔生理学或医学奖。迈诺特（美国医生）胰岛素与诺贝尔奖现在是6页\一共有47页\编辑于星期四桑格（英国）破解了胰岛素的全部化学结构，获得1958年的诺贝尔化学奖。胰岛素与诺贝尔奖现在是7页\一共有47页\编辑于星期四1965年9月17日中国首次人工合成了结晶牛胰岛素现在是8页\一共有47页\编辑于星期四胰岛素与酪氨酸激酶受体结合调节细胞的代谢胰岛素受体底物（IRS-1）结合※※※一、胰岛素的作用与分泌调节（一）胰岛素的作用机制现在是9页\一共有47页\编辑于星期四※※※（二）胰岛素的生理作用胰岛素是促进物质合成代谢的激素（贮存激素）

主要靶器官：肝脏、肌肉及脂肪组织。现在是10页\一共有47页\编辑于星期四促进组织细胞摄取和氧化葡萄糖促进肝脏和肌肉糖原的合成及贮存促进葡萄糖转化为脂肪酸并贮存1.调节物质代谢（1）对糖代谢的影响：降低血糖抑制糖异生减少肝糖的释放减少来源增加去路现在是11页\一共有47页\编辑于星期四3）抑制脂肪酶的活性→阻止脂肪动员和分解。促进脂肪合成，抑制脂肪分解。1）促进肝合成脂肪酸并将其转运入脂肪细胞贮存2）促进葡萄糖进入脂肪细胞，合成α-磷酸甘油和甘油三脂→储存于脂肪细中；（2）脂肪代谢胰岛素缺乏？脂肪分解增强，引起酮血症和酸中毒。现在是12页\一共有47页\编辑于星期四1）促进氨基酸向细胞内转运；2）促进DNA的复制和RNA的转录过程；3）加速核糖体的翻译；（3）蛋白质代谢促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解。（4）其他：可促进k+、Mg2+等进入细胞内。现在是13页\一共有47页\编辑于星期四2、调节能量平衡类似瘦素，抑制摄食活动，促使机体减少摄食，增加能量释放，抑制脂肪细胞的合成，进而使体重减轻。※※※（二）胰岛素的生理作用胰岛素进入CNS→引起饱感交感N活动↑→增加能量消耗，提高代谢率，现在是14页\一共有47页\编辑于星期四促进糖利用，促进糖原合成，降低血糖；

促进脂肪合成，抑制脂肪分解；

促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；促进机体生长(需与GH共同作用时效果才明显)

主要作用※※※（二）胰岛素的生理作用现在是15页\一共有47页\编辑于星期四体重减轻（一少）糖尿病的症状多食多尿多喝现在是16页\一共有47页\编辑于星期四胰岛素↓蛋白分解↑脂肪分解↑酮体生成↑酮血症酮尿酸中毒昏迷脱水体重↓(尿氮)口渴多饮高渗性利尿多尿(尿糖)多食血糖↑饥饿感能量不足糖氧化↓葡萄糖利用↓胰岛素缺乏时的三多一少症状＞肾糖阈现在是17页\一共有47页\编辑于星期四1、营养成分的调节（1）血糖水平：血糖↑→胰岛素↑

①血糖升高1min内，胰岛素的分泌出现脉冲峰，随之降至正常水平；②血糖升高10min后，出现胰岛素的第二次增多可维持数小时。※※※（三）胰岛素分泌的调节现在是18页\一共有47页\编辑于星期四（2）血中氨基酸和脂肪酸的水平精氨酸、赖氨酸→胰岛素↑长期高血糖、高氨基酸、高脂血症？判断胰岛B细胞功能※※※（三）胰岛素分泌的调节胰岛素↑→B细胞衰竭→糖尿病在临床，口服氨基酸后测定血中胰岛素水平？现在是19页\一共有47页\编辑于星期四2、激素的调节（1）胃肠激素（肠-胰岛素轴）：

胃泌素、促胰液素、CCK、抑胃肽（2）GH、皮质醇及TH：↑血糖间接促进（3）胰岛内激素：胰高血糖素促进作用生长抑素抑制作用肠促胰岛素分泌因子；前馈调节；AA、脂肪酸、盐酸促分泌※※※（三）胰岛素分泌的调节长期大量应用这些激素，使B细胞衰竭而导致糖尿病现在是20页\一共有47页\编辑于星期四3、神经调节交感N→NE→α2受体→（-）胰岛素副交感N→ACh→M受体→（+）胰岛素TRH、GHRH、CRH、GLP、VIP：↑胰岛素E、胰腺细胞释放抑制因子、甘丙肽、瘦素、神经肽、C肽：↓胰岛素（4）神经肽和递质：※※※（三）胰岛素分泌的调节现在是21页\一共有47页\编辑于星期四糖代谢：升糖促进糖原分解和糖异生的作用；蛋白质：促进AA转化葡萄糖；抑制蛋白质合成脂肪：激活脂肪酶，促进脂肪分解；加强脂肪酸氧化，酮体生成增多。二、胰高血糖素的作用与分泌调节（一）胰高血糖素的生理作用（促分解激素）A细胞分泌的29肽，半衰期5-10min，肝肾降解glucagon现在是22页\一共有47页\编辑于星期四

（二）胰高血糖素的分泌调节胰高血糖素分泌血糖↓氨基酸↑胃泌素CCK生长抑素促胰液素注：→为促进；→为抑制迷走神经交感神经β受体M受体血糖↑脂肪酸↑现在是23页\一共有47页\编辑于星期四第六节肾上腺内分泌现在是24页\一共有47页\编辑于星期四球状带盐皮质激素（醛固酮）糖皮质激素（皮质醇）（皮质醇、雄激素、雌激素）束状带网状带※※※一、糖皮质激素的作用与分泌调节cortisol糖皮质激素、性激素现在是25页\一共有47页\编辑于星期四※※※(一)糖皮质激素生理作用“允许作用”激素1、调节物质代谢1）糖代谢——升高血糖

①对抗胰岛素；②减少外周组织摄取和利用糖；③促进肝糖异生和糖原合成。GC分泌过多？GH分泌过多？不直接引起某些反应，而是通过酶的激活、诱导或者对其他激素作用环节的增强或者抑制起作用。类固醇性糖尿病垂体性糖尿病现在是26页\一共有47页\编辑于星期四皮质醇↑？

2）脂肪代谢促进脂肪的分解，增强脂肪酸在肝内氧化过程，有利于糖异生。动员脂肪重新分布“水牛背”“满月脸”“向心性肥胖”。→血糖↑→胰岛素↑→脂肪沉积；现在是27页\一共有47页\编辑于星期四①抑制肝外组织的DNA合成，使肝外多数组织RNA与蛋白质合成均受到抑制，同时蛋白质分解加速。②在肝内加速RNA和蛋白质合成。GC分泌过多，引起生长停滞，肌肉消瘦，皮肤变薄，骨质疏松，淋巴组织萎缩及创口愈合延缓等现象。GC对物质代谢作用：升糖、解蛋、移脂

2）蛋白质代谢现在是28页\一共有47页\编辑于星期四2.影响水盐代谢——促进钠水排泄

1）弱的类似醛固酮的作用2）可降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾血浆流量，使GFR增加；

3）抑制抗利尿激素分泌。

肾上腺皮质机能低下？肾排水非常缓慢，甚至发生水中毒，应用GC治疗后即能纠正。现在是29页\一共有47页\编辑于星期四

3.影响器官系统功能(1)对血液系统的影响↑红细胞、血小板、中性粒细胞和单核细胞↓淋巴细胞、嗜酸性粒细胞当糖皮质激素增多时，病人红细胞↑，加上皮肤菲薄，常有多血质外貌。↓感染部位中性粒细胞聚集现在是30页\一共有47页\编辑于星期四（2）对循环系统的影响肾上腺皮质机能低下？

1)↑血管平滑肌对儿茶酚胺和AngⅡ敏感性(允许作用);2)维持毛细血管的完整性和循环血量；3)维持心肌正常功能;可出现低血压。现在是31页\一共有47页\编辑于星期四

（3）呼吸系统可促进胎儿肺泡Ⅱ型上皮细胞形成和肺泡表面活性物质的生成；

早产的孕妇在妊娠后期给予肾上腺皮质激素？预防早产儿出生后发生或减轻新生儿呼吸窘迫综合征现在是32页\一共有47页\编辑于星期四胃病患者慎用糖皮质激素？

（4）消化系统促进消化液和消化酶的分泌（胃酸和胃蛋白酶）；提高胃腺对迷走神经和胃泌素的敏感性；增加胎儿肝和胃肠道酶的形成。以防诱发或加剧胃溃疡。现在是33页\一共有47页\编辑于星期四增加肾血流量，增加GFR，促进水的排出维持CNS正常功能；影响胎儿和新生儿的脑发育，改变行为和认知能力。

小剂量可引起欣快感，大剂量则引起思维不能集中、烦燥不安和失眠等症状。

（5）泌尿系统（6）神经系统现在是34页\一共有47页\编辑于星期四↓垂体激素的分泌（GH、TSH、ACTH、FSH、LH）；↓性腺对GnRH的反应性

（8）骨骼

↓骨细胞增殖和RNA、蛋白质、胶原的合成；↑PTH和VD3的作用；

↓成骨细胞活性，↑破骨细胞数量和活性，↑骨质溶解吸收。性机能障碍:月经减少，不规则甚至停经；男性性机能减退。

（7）内分泌和生殖系统现在是35页\一共有47页\编辑于星期四

（9）免疫系统

↓淋巴组织生长，↓吞噬活动；↓毛细血管通透性，↑白细胞溶酶体稳定性；↓前列环素合成→抗炎症。抑制浆细胞抗体的生成和组胺的生成→抗过敏。小剂量抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫→抗免疫作用。

稳定溶酶体膜，↓心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；改善微循环→抗休克。现在是36页\一共有47页\编辑于星期四（10）抑制纤维细胞增生和胶原合成：使皮肤变薄，血管脆性增加。皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹现在是37页\一共有47页\编辑于星期四应激指机体遭受来自内、外环境和社会、心理等因素一定程度的伤害性刺激时，除引起机体与刺激直接相关的特异性变化外，还引起一系列与刺激性质无关的非特异性适应反应。

一定强度stimulate特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应血糖升高脂肪分解血液重分布心率增加应激手术烧伤感染缺氧外伤噪音增加机体耐受力和抵抗力4.参与应激现在是38页\一共有47页\编辑于星期四4.参与应激

伤害性刺激引起的下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴活动增强，称为应激反应(stressresponse)同时增加的激素：GH、PRL、VP、β-内啡肽、胰高血糖素和醛固酮而紧急情况时，导致交感-肾上腺髓质轴活动增强，称为应急反应(emergencyreaction)。增加机体“警觉性”和“应变力”现在是39页\一共有47页\编辑于星期四应激反应时代谢变化应激原下丘脑-垂体-肾上腺皮质交感-肾上腺髓质糖皮质激素↑儿茶酚胺↑胰岛素分泌↓葡萄糖利用↓胰高血糖素↑糖原分解↑生长激素分泌↑脂肪分解↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿血浆脂肪酸酮体↑促蛋白质分解促糖异生现在是40页\一共有47页\编辑于星期四总之，糖皮质激素的作用广泛而复杂，主要可归纳为：

5增(↑血糖、↑蛋白分解、↑胃酸、↑RBC、↑小板)；

4抗(抗炎、抗免疫、抗过敏、抗休克)；

3减(↓淋巴细胞、↓嗜酸粒细胞、↓嗜碱粒细胞)；

1怪(向心性肥胖)。现在是41页\一共有47页\编辑于星期四有害刺激：疼痛寒冷、创伤、缺氧CRH腺垂体ACTH肾上腺皮质GC长负反馈—下丘脑—1.促肾上腺皮质激素的作用—短负反馈(二)糖皮质激素分泌的调节2.糖皮质激素反馈调节由于GC对腺垂体的负反馈作用，使ACTH分泌↓，导致肾上腺皮质萎缩。因此，停药应逐渐减量。当长期应用GC时，为什么病人出现肾上腺皮质萎缩？现在是42页\一共有47页\编辑于星期四长期应用糖皮质激素后的不良反应满月脸水牛背向心性肥胖皮肤变薄高血压

欣快(有时出现抑郁或情绪不稳