糖尿病并发症诊疗体系

第一部分周围血管病变诊查现在是1页\一共有32页\编辑于星期三有5年以上病史的糖尿病人都存在不同层度的下肢动脉粥样硬化，脂肪沿动脉管壁沉积,导致管腔的狭窄和阻塞性病变。主要损伤下肢和足部的动脉。腿部皮肤温度变凉，脉膊微弱或消失。典型症状有间歇性跛行、静息痛，运动时疼痛加剧，下肢抬高时变苍白。有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的PAD。糖尿病周围动脉疾病（PAD）

——德国血管学协会和血管医学协会现在是2页\一共有32页\编辑于星期三疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变糖尿病下肢PAD的主要临床表现现在是3页\一共有32页\编辑于星期三周围动脉疾病（PAD）检查方法现在是4页\一共有32页\编辑于星期三足部动脉搏动触诊通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。足背动脉胫后动脉腘动脉现在是5页\一共有32页\编辑于星期三下肢周围血管多普勒（Dopplex）检查多普勒配合ABI血压组件测量下肢血压。可观察下肢血管的血流量，

检查踝部、足趾血压，踝肱指

数（ABI）,趾肱指数(TBI)。快捷、非侵入性的检查方案，

ABI检查缩短原来的时间1/4。血管病变筛查糖尿病并发症检查箱现在是6页\一共有32页\编辑于星期三踝部血压和脚趾血压的评估意义踝部血压<50mmHg=严重的肢体缺血足趾血压<30mmHg=严重的肢体缺血踝部血压过高(与上肢血压比>1.3)

=下肢动脉中度钙化足背动脉胫后动脉足趾血压现在是7页\一共有32页\编辑于星期三踝臂指数（ABI）

左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI测量值说明0.91-1.30正常0.71-0.900.41-0.700.00-0.40轻度程度

PAD中度程度

PAD严重程度

PAD>1.30下肢中层钙化左

ABI=左踝动脉收缩压肱动脉收缩压右

ABI=右踝动脉收缩压肱动脉收缩压右肱动脉收缩压现在是8页\一共有32页\编辑于星期三现在是9页\一共有32页\编辑于星期三

多普勒动脉血流波形分析现在是10页\一共有32页\编辑于星期三心脏收缩期迅速升高的血流速心脏舒张期前期血液回流心脏舒张期后期血液顺流正常下肢动脉多普勒血流图现在是11页\一共有32页\编辑于星期三失去多相波单元单向波波峰圆钝Normal

正常坚锐的上升支三相波单元Mildobstruction轻度梗阻Moderateobstruction中度梗阻SevereObstruction严重梗阻波峰消失多普勒血流图解现在是12页\一共有32页\编辑于星期三多普勒血流声音分析

正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：

第1声，大而快速的收缩期前向血流

第2声，舒张早期较小的反向血流。

第3声，舒张晚期小而平坦、低速的前向血流。在狭窄或闭塞的远端，典型的血流信号是低音调，单相的。多普勒信号消失提示该段动脉闭塞。现在是13页\一共有32页\编辑于星期三多普勒ABI检查结果简单易懂所有检测结果30秒内都可以打印在一张纸上。方便医师解释患者易于了解现在是14页\一共有32页\编辑于星期三血管摄影彩超核磁血管造影血管造影—诊断下肢PAD的金标准计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像。现在是15页\一共有32页\编辑于星期三糖尿病周围动脉疾病（PAD）分期Ⅰ期無症狀期，僅在激烈運動後感到不適（有）Ⅱ期正常速度步行時出現下肢疼痛（间歇性跛行）Ⅲ期靜息狀態下出現下肢疼痛（靜息痛）Ⅳ期靜息狀態下下肢疼痛，伴有局部營養障礙、營養不良性潰瘍、壞疽（缺血性溃疡及坏疽）现在是16页\一共有32页\编辑于星期三第二部分周围神经病变诊查现在是17页\一共有32页\编辑于星期三症状及体征

远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。现在是18页\一共有32页\编辑于星期三症状及体征

非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。现在是19页\一共有32页\编辑于星期三知觉检查A大纤维神经震动感觉阈值测量（ＶＰＴ）位置觉辨认10g尼龙丝触觉检查40g压力针头刺痛觉检查凉、温觉反应检查B小纤维神经现在是20页\一共有32页\编辑于星期三10克尼龙丝触觉（压力觉）检查请病人闭眼。将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点，共11点。使单丝弯曲，与皮肤成30-45度，并停留1-2秒。请患者用拍手做答。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确。检查位置示意图现在是21页\一共有32页\编辑于星期三保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉现在是22页\一共有32页\编辑于星期三４０g大头针痛觉检查临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。现在是23页\一共有32页\编辑于星期三糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉现在是24页\一共有32页\编辑于星期三震动大小控制旋纽震动定量读数表感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米)震动感觉阈值（VPT）检查SensiometerA现在是25页\一共有32页\编辑于星期三早期发现周围神经病变

已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险

0--10V:正常

10-15V:低风险

16-25V:

中度风险

>25V:

高风险(x7)

预测患者心脑血管疾病死亡率 Coppinietal.JClinEpidemiol2000

震动感觉阈值（VPT）检查SensiometerA现在是26页\一共有32页\编辑于星期三糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经电生理及形态学检查神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV现在是27页\一共有32页\编辑于星期三糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy其他诊断和评估方法QST定量感觉检查

QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能

VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT>25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标现在是28页\一共有32页\编辑于星期三糖尿病周围神经病变的诊断标准

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：

温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）现在是29页\一共有32页\编辑于星期三从病理生理角度，ＤＭ对神经系统的损伤最早从有髓和无髓小神经纤维开始，引起相应的疼痛和温度觉减退，并有交感神经障碍引起的局部充血；随后才是有髓大神经纤维的受损，从而引起震动感觉的减退．就神经损伤的顺序问题，学术界的观点不太一致，有人认为震动感觉障碍的发生是先于腱反射－轻触觉－位置觉，也有人认为ＤＭ的神经损伤顺序应该是温度觉－疼痛觉－轻触觉，然后是震动觉和腱反射．虽然如此，一个广泛认可的观点是任何神经损伤绝非单一神经纤维受累，而同时会是多种纤维的交叉受累．这也是临床需要对多种感觉障碍同时进行检查的原因。现在是30页\一共有32页\编辑于星期三第三部分自主（植物）神经病变诊查现在是31页\一共有32页\编辑于星期三糖尿病自主神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病