第八篇第二章糖尿病

考纲要求定义临床表现诊断和分型糖尿病急性、慢性并发症综合防治原则、口服降血糖药物治疗、胰岛素治疗、糖尿病筛查及预防现在是1页\一共有76页\编辑于星期四1．掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2．掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4．熟悉糖尿病的病因、发病机制5．了解糖尿病的分类6．了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授目的和要求现在是2页\一共有76页\编辑于星期四概述遗传、感染、自身免疫、胰岛素绝对缺乏或胰岛素相对缺乏或胰岛素抵抗所引起的糖、胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。现在是3页\一共有76页\编辑于星期四尿里有糖只能说明一个问题

血糖超过了肾糖阈

现在是4页\一共有76页\编辑于星期四1999年糖尿病分型

1型糖尿病

2型糖尿病

其他特殊类型糖尿病

妊娠糖尿病

现在是5页\一共有76页\编辑于星期四1型糖尿病

胰岛β细胞破坏→胰岛素绝对缺乏

免疫介导糖尿病特发性糖尿病

1型糖尿病——称为胰岛素依赖型现在是6页\一共有76页\编辑于星期四1型糖尿病免疫介导：遗传学证据

体液中存在针对胰岛β细胞的抗体①胰岛细胞自身抗体ICA②胰岛素自身抗体IAA③谷氨酸脱羧酶抗体GAD65④酪氨酸磷酸酶自身抗体IA-2和IA-3伴随其他自身免疫病现在是7页\一共有76页\编辑于星期四1型糖尿病特发性：无法找到免疫学证据遗传性较强主要来自非洲、亚洲某些种族现在是8页\一共有76页\编辑于星期四2型糖尿病1.占本病群体的大多数（95%）。2.主要病理生理改变：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。3.可发生在任何年龄，40岁以上成人多见，起病隐匿而缓慢，多无明显症状。很少自发性发生DKA。4.多在诊断糖尿病时，常发现已存在大血管并发症。5.多数患者不需要胰岛素治疗维持生命。6.患者可伴全身肥胖或腹型肥胖，现在是9页\一共有76页\编辑于星期四2型糖尿病遗传易感性较强胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷IGT和IFG临床糖尿病现在是10页\一共有76页\编辑于星期四总结2型糖尿病的遗传易感性较1型强，有明显家族聚集情况

现在是11页\一共有76页\编辑于星期四1、2DM的鉴别

1DM2DM机制胰岛β细胞破坏胰岛素抵抗和胰岛素绝对下降分泌缺陷病理β细胞数量严重不足；胰岛淀粉胰岛炎；胰高血糖素样变性、正常或上升。纤维化β细胞数量中等或正常，胰高血糖素上升。现在是12页\一共有76页\编辑于星期四糖尿病的病理生理1.葡萄糖在肝、肌肉、脂肪组织的利用减少，以及肝糖原输出增多是发生高血糖的主要原因。2.脂肪代谢方面，由于胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。3.脂蛋白脂酶活性下降，脂肪酸和甘油三脂升高。胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒4、蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡现在是13页\一共有76页\编辑于星期四糖尿病的早期信号视力下降：白内障、视网膜病变遗传倾向：父母有糖尿病，子女的患病率高3~4倍。皮肤瘙痒手足麻木：因末梢神经炎引起手套袜套样麻木。尿路感染：菌尿起源于肾脏；APN的发热期长。胆道感染、顽固的腹泻和便秘、阳痿、脑梗塞等现在是14页\一共有76页\编辑于星期四临床表现代谢紊乱症候群：急性并发症和伴发病慢性并发症现在是15页\一共有76页\编辑于星期四多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱症候群现在是16页\一共有76页\编辑于星期四二、急性并发症糖尿病酮症酸中毒和非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）感染现在是17页\一共有76页\编辑于星期四慢性并发症

（一）大血管病变：大、中动脉的硬化——主要死因冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化现在是18页\一共有76页\编辑于星期四(二)微血管病变典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关现在是19页\一共有76页\编辑于星期四1．糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化Ⅰ期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压Ⅴ期尿毒症现在是20页\一共有76页\编辑于星期四2.糖尿病性视网膜病变Ⅰ期微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出Ⅲ期出现棉絮状软性渗出Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血Ⅴ期机化物形成Ⅵ期视网膜脱离，失明3.其他糖尿病性心肌病现在是21页\一共有76页\编辑于星期四实验室检查尿糖测定：尿糖只是线索。

尿糖阳性不能诊断糖尿病，尿糖阴性不能除外糖尿病；尿糖减少不能说糖尿病减轻,尿糖阳性只说明血糖超过了肾糖阈现在是22页\一共有76页\编辑于星期四（三）糖尿病神经病变(1)周围神经病变感觉神经运动神经(2)自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常现在是23页\一共有76页\编辑于星期四（四）眼的其他病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽现在是24页\一共有76页\编辑于星期四现在是25页\一共有76页\编辑于星期四★血糖测定：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和治疗情况的主要指标。

正常情况下,血浆、血清血糖较全血血糖高15%

(70-100mg/dl)

现在是26页\一共有76页\编辑于星期四★葡萄糖耐量试验：血糖高于正常范围而又未达到诊断标准时使用。

▲口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：清晨，成人75g葡萄糖，250-300ml水，5分钟内喝完，2小时后测静脉血浆血糖，儿童口服葡萄糖1.75g/kg体重

现在是27页\一共有76页\编辑于星期四★葡萄糖耐量试验▲静脉葡萄糖耐量（IVGTT）：只适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症、评价葡萄糖利用的临床研究手段。现在是28页\一共有76页\编辑于星期四★糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：GHbA1和FA不能作为诊断糖尿病的依据。

糖化血红蛋白A1（GHbA1）为血红蛋白中两条β链N末端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，以GHbA1c为主要，红细胞寿命120天，故GHbA1c反映取血前8-12周血糖的总水平。

现在是29页\一共有76页\编辑于星期四糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：血浆蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应形成果糖胺（FA），白蛋白半衰期19天，故FA反映近2-3周血糖总的水平。

现在是30页\一共有76页\编辑于星期四★血浆胰岛素和C-肽测定：有助于了解β细胞功能和储备功能，但不能作为诊断糖尿病的依据。正常人空腹基础血浆胰岛素35-145pmol/L(5-20mU/L)，口服葡萄糖后30-60分钟达峰，可为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。C-肽清除率慢，肝摄取率低，周围血中C-肽/胰岛素比例常大于5，不受外源胰岛素影响，口服葡萄糖后可升高5-6倍

现在是31页\一共有76页\编辑于星期四★其他：血脂、肝肾功能、血电解质、酸碱平衡、二氧化碳结合力、血将渗透压、血酮、尿酮现在是32页\一共有76页\编辑于星期四1999年糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）对无代谢紊乱表现的需要复测核实现在是33页\一共有76页\编辑于星期四鉴别诊断其他原因所致尿糖阳性药物对糖耐量的影响继发性糖尿病现在是34页\一共有76页\编辑于星期四

1型2型

起病年龄及峰值<30岁，12～14岁>40岁，60～65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发心血管较少>70%,主要死因肾病30%～45%，主要死因5%～10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别现在是35页\一共有76页\编辑于星期四治疗缺乏对因治疗手段早期干预、长期治疗，综合治理，措施个体化治疗目的：纠正代谢紊乱症候群消除症状，防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率提高生活质量现在是36页\一共有76页\编辑于星期四治疗健康教育是最基本的治疗措施饮食治疗是其他措施的基础体育锻炼是有效的非药物治疗方法自我监测是安全治疗的保障正确认识口服药物的地位对胰岛素的重视程度正在不断提高现在是37页\一共有76页\编辑于星期四口服降糖药促进胰岛素分泌剂：磺脲类非磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂（AGI）胰岛素增敏剂现在是38页\一共有76页\编辑于星期四（一）促胰岛素分泌剂1.磺脲类作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放现在是39页\一共有76页\编辑于星期四

剂量范围日服药生物半作用时间(h)（mg/d)次数衰期(h)开始最强持甲苯磺丁脲500-30002-34-80.54-66-12格列本脲2.5-151-210-160.52-616-24格列吡嗪5-301-23-611.5-212-24格列齐特80-2401-212512-24格列喹酮30-1801-210-20

磺脲类药的种类、剂量和作用时间现在是40页\一共有76页\编辑于星期四适应证：（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰岛素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲类药物现在是41页\一共有76页\编辑于星期四磺脲类不适用于：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者

现在是42页\一共有76页\编辑于星期四副作用

低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、ALT升高血液系统溶贫、再障、WBC减少过敏

药物相互作用水杨酸、磺胺、β受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应现在是43页\一共有76页\编辑于星期四2.非磺脲类

也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖

种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈现在是44页\一共有76页\编辑于星期四(二)双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)现在是45页\一共有76页\编辑于星期四适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用

现在是46页\一共有76页\编辑于星期四副作用：

胃肠道反应乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）现在是47页\一共有76页\编辑于星期四(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖现在是48页\一共有76页\编辑于星期四适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用

1型DM,与胰岛素合用现在是49页\一共有76页\编辑于星期四禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等现在是50页\一共有76页\编辑于星期四副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖现在是51页\一共有76页\编辑于星期四(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ),PPARγ属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-α、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂现在是52页\一共有76页\编辑于星期四种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者现在是53页\一共有76页\编辑于星期四不宜用于：

1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：

水肿、肝功能不良现在是54页\一共有76页\编辑于星期四胰岛素治疗适应证胰岛素治疗适应证1.T1DM2.糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖3.合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中现在是55页\一共有76页\编辑于星期四胰岛素治疗适应证4.围手术期5.妊娠和分娩6.T2DM饮食控制及口服药物控制不良7.全胰腺切除引起的继发性糖尿病现在是56页\一共有76页\编辑于星期四作用类别制剂 皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)

0.52-46-8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-36-1218-26长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-814-2428-36（二）各种胰岛素制剂的特点现在是57页\一共有76页\编辑于星期四注意两种特殊情况

黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致。现在是58页\一共有76页\编辑于星期四注意两种特殊情况Somogyi效应：在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。现在是59页\一共有76页\编辑于星期四治疗胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺联合肾移植糖尿病合并妊娠的治疗现在是60页\一共有76页\编辑于星期四糖尿病酮症酸中毒

诱因：感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤、手术、妊娠和分娩有的可没有明显诱因现在是61页\一共有76页\编辑于星期四糖尿病酮症酸中毒病理生理：酸中毒（酮体堆积）严重失水电解质平衡紊乱（失钾）携氧系统失常周围循环衰竭和肾衰中枢神经功能障碍现在是62页\一共有76页\编辑于星期四糖尿病酮症酸中毒临床表现

烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷

严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少现在是63页\一共有76页\编辑于星期四糖尿病酮症酸中毒监测尿糖、尿酮体监测血糖、血电解质和酸碱平衡现在是64页\一共有76页\编辑于星期四糖尿病酮症酸中毒诊断：对于原因不清的意识障碍必须考虑糖尿病酮症！高渗昏迷！低血糖昏迷！的可能性现在是65页\一共有76页\编辑于星期四防治一、预防治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）输液失水达体重10%以上最初2h1000～2000ml最初24h4000～5000ml如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克现在是66页\一共有76页\编辑于星期四（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）开始进食后，皮下注射胰岛素血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U现在是67页\一共有76页\编辑于星期四（三）纠正电解质补钾根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒pH<7.1,HCO3-<10mmol/L补碱补碱过多过快的不利影响：1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧3.促进钾离子向细胞内转移现在是68页\一共有76页\编辑于星期四（五）处理诱因和防治并发症

1.休克2.严重感染3.心力衰竭4.肾功能衰竭5.脑水肿