手卫生的管理

手卫生的管理第1页，共54页，2023年，2月20日，星期五内容提示一、规范手卫生二、《医务人员手卫生规范》的学习三、手卫生调查表的应用四、手卫生管理要求五、要点回顾第2页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生（一）手卫生的意义手卫生关系到医疗质量、患者安全和医务人员自身安全。对于医务人员来说，各种诊疗、护理活动都离不开医务人员的双手，如果手卫生不良，可直接或间接导致医院感染的发生。医务人员在日常的诊疗活动中，实施手卫生，不仅可以预防患者发生医院感染，预防病原菌在自身的定植和感染，同时也有很好的成本效益和社会效益。第3页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生大量研究表明：许多感染与手卫生有关。

2003年“传染性非典型肺炎（SARS）”在我国发生暴发流行，SARS病例数占全球病例的92%，某些医院成为SARS的重要传染源，导致医院感染的暴发，给患者、医院和社会造成巨大的经济损失，社会反响强烈；同时医务人员在救治SARS病人的过程中发生大量的感染，感染比例高，最高的地区医务人员感染占SARS临床确诊病例的38%，全国平均为18%，全球为21%。在SARS患者的救治和医务人员防护工作中暴露出医疗机构手卫生问题突出，如手卫生意识差、知识欠缺、设施不足及洗手与手消毒方法不规范等第4页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生实施手卫生对控制医院感染、耐药菌的感染和流行以及防控医院感染暴发至关重要：在医院感染病例中，95％以上患者发生的感染是经接触传播，而在接触传播中，加强手卫生可有效切断传播途径，降低医院感染的发生。国外有研究表明，通过加强手卫生，可降低40％的医院感染，降低30％～40％的耐药菌感染，国内有学者研究发现，加强手卫生，可使外科ICU的呼吸机相关性肺炎从27‰降低到17‰。第5页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生实施手卫生有很好的成本效益和社会效益：国外有研究表明，通过加强手卫生，可节约大量的卫生资源，如D.Pittet教授调查发现促进手卫生的成本，仅为没有加强手卫生所导致的医院感染而增加的经济损失的1％，因此他认为手卫生有很好的成本效益；我国也有学者研究发现通过促进手卫生的成本，仅为没有加强手卫生所导致的医院感染而增加的经济损失的5％左右。同时，由于加强手卫生，可减少医院感染的发生和医院感染暴发，不仅可减轻患者的痛苦、挽救患者的生命，甚至关系到医院的生存与发展、社会的安全和稳定，因此具有很高的社会效益。

第6页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生（二）手卫生的相关规范及要求《医院感染管理办法》第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。安徽省实施《医院感染管理办法》细则第十三条医务人员在医院感染管理中履行以下职责：（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。第7页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生《医务人员手卫生规范》

国家行业标准2009年（WS/T313-2009）第8页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生卫生部预防与控制医院感染行动计划（012—2015年）

具体目标

3.切实落实医院感染防控基础性措施。医疗机构切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。第9页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生卫生部办公厅关于加强多重耐药菌感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130

预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员手卫生第10页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》的通知卫办医政发〔2010〕161号）

（三）加强医院感染预防与控制。

3.严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）：医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手第11页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生卫生部关于印发《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的通知二○○五年三月三日

第八条医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

第12页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生中华人民共和国卫生行业标准WS/T311-2009《医院隔离技术规范》

标准预防staodardprecaotion

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。第13页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知卫办医政发〔2010〕187号外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)手术后。（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。第14页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)1.置管时。（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。2.置管后。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。第15页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)2.置管时。（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。3.置管后。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。第16页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生等级医院评审要求（三甲评审标准）第17页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生等级医院评审要求（三甲评审标准）第18页，共54页，2023年，2月20日，星期五规范手卫生等级医院评审要求（三甲评审标准）第19页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范手卫生规范产生的背景2004年秋天，根据WHO的建议，WHO成立咨询专家组、顾问委员会和手卫生项目起草组，查询了大量的手卫生方面的研究资料，做了大量的工作，共同编写了《ＷＨＯ医疗机构手卫生指南》并与2005年10月实施。第20页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范手卫生规范产生的背景

2003年“传染性非典型肺炎（SARS）”在我国发生暴发流行，使广大的医院管理者和医务人员认识到手卫生工作的重要性，卫生部2004年开始立项制定“医务人员手卫生规范”，成立起草专家小组，收集整理国际上有关手卫生的法规要求，在国内开展调查研究，了解我国手卫生工作的现状、存在的问题、与国际发达国家的差距等。起草专家小组结合我国的实际情况，起草并多次修改完成了“医务人员手卫生规范”，于2006年卫生部网上征求意见，根据征求意见进行修改。当时医院感染控制标准专业委员会成立，并将《医务人员手卫生规范》的制定纳入了标委会的重要工作内容。标委会经过多次的专家讨论、修改，在2009年“医务人员手卫生规范”出台。“医务人员手卫生规范”具有以下特点：

科学性、先进性、

实用性、可操作性。第21页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范

范围本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。本标准适用于各级各类医疗机构。第22页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范术语和定义1

手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3卫生手消毒:医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。第23页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范

术语和定义

5常居菌:能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。

6暂居菌:寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。第24页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范

术语和定义7手消毒剂:用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。

8速干手消毒剂:含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。

9免冲洗手消毒剂:主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。

10手卫生设施:用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。第25页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范手卫生的管理与基本要求1医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。2医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。3医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员子卫生的依从性。4手消毒效果应达到如下相应要求:a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。第26页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范手卫生设施1洗手与卫生手消毒设施1.1设置流动水洗手设施。1.2手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。第27页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范手卫生设施1洗手与卫生手消毒设施1.3应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。1.4应配备干手物品或者设施，避免二次污染。1.5应配备合格的速干手消毒剂。1.6手卫生设施的设置应方便医务人员使用。第28页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范手卫生设施1洗手与卫生手消毒设施1.7卫生手消毒剂应符合下列要求：a）应符合国家有关规定。中华人民共和国国家标准GB27950-2011《手消毒剂卫生要求》开瓶后使用有效期在使用有效期内消毒剂有效含量不低于成品标示有效含量的下限值。易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30d。不易挥发的产品开瓶后的使用期不超60d。b）宜使用一次性包装。c）医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。第29页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范2外科手消毒设施2.1应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2.2洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。2.3应配备清洁剂，并符合5.1.3的要求。2.4应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。第30页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范2外科手消毒设施2.5手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。2.6手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。2.7应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。2.8应配备计时装置、洗手流程及说明图。第31页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范

洗手与卫生手消毒1洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。第32页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范洗手与卫生手消毒2在下列情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：（手卫生指征）a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前­e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。第33页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范洗手与卫生手消毒3医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。第34页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范

洗手与卫生手消毒4医务人员洗手方法，见附录A。医务人员洗手方法A．1在流动水下，使双手充分淋湿。A．2取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。A．3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：A．3．1掌手相对，手指并拢，相互揉搓，见图A．1。A．3．2手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，见图A．2。A．3．3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A．3。A．3．4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A．4。A．3．5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A．5。A．3．6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A．6。A．4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第35页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范洗手与卫生手消毒5医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。第36页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范外科手消毒1外科手消毒应遵循以下原则：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。第37页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范外科手消毒2洗手方法与要求2.1洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.2取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。2.3流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。2.4使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。第38页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范洗手与卫生手消毒3外科手消毒方法3.1冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。3.2免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。第39页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范外科手消毒4注意事项4.1不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。4.2在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。4.3洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。4.4术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。4.5用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。第40页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范手卫生效果的监测1监测要求医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。第41页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范2手卫生监测方法附录B（规范性附录）手卫生效果的监测方法B．1采样时间

在接触患者、进行诊疗活动前采样。B．2采样方法

被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。B．3检测方法

将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml等检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃~48℃的营养琼脂15ml~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。第42页，共54页，2023年，2月20日，星期五医务人员手卫生规范3手卫生合格的判断标准手消毒效果应达到如下相应要求:a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。第43页，共54页，2023年，2月20日，星期五手卫生调查表的应用调查表的使用说明：专业类包括：1医疗组编码：1.1本院医生、1.2进修医生、1.3实习医生、1.4研究生；2护理组编码：2.1本院护士、2.2进修护士、2.3实习护士；3护工组编码：3第44页，共54页，2023年，2月20日，星期五手卫生调查表的使用一个竖列代表一个人次；每一大格手卫生时机包含不同手卫生指征；每次手卫生指征有对应的手卫生措施；每次洗手或手消都包含了六步洗手法正确与不正确。第45页，共54页，2023年，2月20日，星期五手卫生调查表的使用率的计算：手卫生依从率=观察时间内实际执行的手卫生次数/应该执行的手卫生次数×100％

即：实际执行手卫生措施之和/应执行手卫生指征之和×100％洗手正确率=洗手法使用正确次数/总的洗手次数×100％（注：洗手法包括六步洗手法、外科洗手法；六步洗手法包括洗手、手消毒）手卫生知晓率=回答手卫生知识正确人数/回答手卫生知识总人数×100％第46页，共54页，2023年，2月20日，星期五手卫生调查的使用临床科室手卫生自查要求：（一）确定调查人，先对其进行培训，掌握手卫生指征和手卫生调查表的使用方法、率的计算方法。（二）调查时采取单盲法，在被调查人群不知道的情况下进行，以便获得真实情况的数据。（三）调查表填写要真实，反应本科室实际情况，记录时最好具体到人（没绝对要求），以便反应每个人的手卫生意识。我院临床科室手卫生自查所得到的率现阶段不与绩效挂钩，只是要求做到持续性改进。（四）临床科室院感组每月进行手卫生调查，10人次左右，每季度调查总人数不少于科室总人数。（五）每月调查总结后，整理资料，进行干预，做到持续性质量改进。第47页，共54页，2023年，2月20日，星期五手卫生管理要求（一)、应制定并落实手卫生管理制度，并根据新的规范及时更新。（二）、定期开展手卫生的培训，包括知识和技能的培训，医务人员（包括工勤人员）应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以便准确掌握手卫生时机，保障洗手与手消毒的效果。对实习、进修、新