中心静脉导管器械可疑不良事件教程8月13日稿课件

中心静脉导管器械不良事件广西药品不良反应监测中心省级监测技术机构医疗器械科长（骨干）培训背景背景中心静脉导管

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CentralVenousCatheter，CVC）及外周置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheter,PICC)广泛应用于临床各科室。可为危重患者及重大手术的围手术期患者提供血液动力学监测、快速输液、营养支持、血液采集等途径。做为肿瘤患者长期输液及肾功能不全患者行血液透析的通道。主要产品介绍CVC分类：据性能特点：普通、抗感染、抗凝据使用人群：成人、小儿据管腔设计：单腔、双腔、三腔等据用途：普通、血透专用PICC（与CVC类似）据使用人群：成人、小儿据管腔设计：单强、双腔、三腔等……分类市场常见品牌美国ARROW（箭牌、亚诺）德国B.Braun（贝朗）美国BD韩国SUNGWON（盛威）进口品牌：市场常见品牌乐普(北京)医疗器械股份有限公司珠海福尼亚医疗设备有限公司山东威高柏盛医用制品有限公司国产品牌：主要产品介绍中心静脉导管(CentralVenousCatheter,CVC)三腔双腔主要产品介绍外周置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)主要产品介绍TheArrowErgoPackSystem材料和性能特点材料和性能特点中心静脉导管包的组成：主配件：穿刺针（普通、Y型、蓝空针）、导引钢丝、扩张器、中心静脉导管副配件：助推器、一次性使用注射器、肝素帽、延长管、输液三通、破皮刀等。辅助材料：敷料贴、术后贴膜、缝合针线、小单、洞巾、中单、消毒刷、手套、纱布等。材料和性能特点穿刺针导丝蓝空针中心静脉包（双腔，国产）材料和性能特点主要配件的材料及其性能特点：

穿刺针

材料：不锈钢材料

特点：中空薄壁穿刺针，锋利，穿刺针内可同导丝。可能风险：损伤、刺破血管，不能通过导丝。材料和性能特点主要配件的材料及其性能特点：

导管

材料：聚脲氨酯

特点：具有较好的生物相容性；在体外较硬易于穿刺，进入体内随体温变软不易损伤血管；稳定性较好，抗拉伸；外径小，内腔大，流量更高；不透X线，可做定位。

可能风险：（主要）刺破血管，血栓形成，堵塞，感染等。材料和性能特点导管的材料（补充）早期导管由聚氯乙烯或聚乙烯制作。缺点是相对较硬，容易刺破血管。硅胶管的应用改善了柔软度，生物兼容性较好。缺点是稳定性不高，容易断裂、破损；另外容易形成纤维蛋白鞘膜，有加快堵塞、血栓形成的可能。产品用途血液透析患者其他特殊用途：取血液标本、置入检测组件、经颈静脉置入心脏起搏器等

CVC适应征中心静脉置管的一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症与特殊部位穿刺禁忌症为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌症，必须严密监护这类患者以及其他可能因穿刺导致致命性并发症的患者。锁骨骨折、骨盆骨折、严重肺气肿、主动脉夹层、气管切开术后等情况，应避免相应部位置管。

CVC禁忌证CVC的常见规格及适用人群：成人经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺14G、16G、18G，长度16~20cm小儿18G、20G，长度10~20cm新生儿20G、22G，长度10~12cm

规格及适用人群PICC的常见规格及适用人群：成人经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺4F、5F，长度50~55cm小儿3F、4F，长度50~55cm

规格及适用人群使用方法CVC：1、颈内静脉2、锁骨下静脉3、股静脉PICC：1、贵要静脉2、肘正中静脉3、头静脉

穿刺入路CVC及PICC材料比较稳定，适宜在大部分环境中使用。应贮存于阴凉、干燥处，温度10~40°C、湿度50%~80%为宜，避免高温、避免腐蚀性气体等。操作环境：清洁、安静环境（无绝对的操作环境要求）；操作者为专业医师，需严格遵循无菌操作原则。环境要求中心静脉穿刺术：穿刺前应行体表标志定位消毒，铺巾。局部麻醉。选择合适的穿刺针，穿刺进入静脉。送入导丝，通过导丝插入扩张器。撤出扩张器，通过导丝引导送入导管。妥善固定，敷料包扎。操作步骤（CVC）操作步骤（CVC）CVC：中心静脉导管位置的临床共识经上腔静脉途径：保持导管尖端位于上腔静脉和右心房汇合处2cm。经下腔静脉途径：将导管尖端位于下腔静脉较高位置和横膈持平或高于横膈水平。

操作步骤（CVC）PICC：

操作步骤（PICC）Step1：清洁消毒Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置导管Step5：固定导管Step4：去除可撕裂鞘CVC/PICC的常见并发症

（不良事件）1、感染相关性并发症2、机械性并发症3、血栓性并发症4、其他并发症

CVC/PICC的常见并发症导管相关性感染（catheter-relatedinfection，CRI）中心静脉导管相关性感染是常见的院内感染。分为局部感染和全身感染。

三种机制1、穿刺部位污染，沿导管外壁传播。2、管腔内污染，细菌在输液系统内传播定植。3、远处部位感染经血行引起输液系统污染。

感染相关性并发症如何预防CIR（5个步骤）1、操作者手部消毒2、进行最大程度的防护措施3、进行皮肤消毒4、选择最优的置管部位5、每天对导管必要性进行评估，如果不再需要就及时拔除导管。感染相关性并发症局部感染表现：置管部位周围出现皮肤潮红、局部有触痛、硬结或脓肿等感染表现。处理：病原体培养。

抗生素使用，局部护理。感染相关性并发症导管相关性全身感染表现：有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分培养分离出相同的病原体。处理：拔除导管。

抗生素使用。感染相关性并发症机械性并发症1、误穿动脉。2、气胸、血胸。3、导管异位：导管顶端定位不在上腔静脉。4、心律失常：穿刺过程中出现心律失常。5、损伤毗邻组织：损伤毗邻的神经、血管、气管、淋巴管等出现相应表现。6、其他原因造成的置管不成功。

机械性并发症预防和处理1、如果穿刺到动脉，应当放弃此部位的进一步尝试，而应在其它部位置管。2、优先选择颈内静脉和锁骨下静脉置管，因为其机械性并发症的发生率最低。注意，上述部位存在发生血胸和气胸的轻微风险。3、对颈内静脉置管进行超声引导能显著减少试穿次数并减少并发症。机械性并发症4、PICC管：穿刺体位、测量预测距离。做胸部X线检查以确认导管位置。正确的导管尖端位置：上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；上肢外展90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重新放置。机械性并发症中心静脉血栓形成血栓形成原因：血流缓慢、血液高凝状态、导管吸附、血管内皮损伤。血栓形成最早在置管后第一天发生。危害：栓子脱落导致肺栓塞的发生，威胁生命。

血栓性并发症肺栓塞：严重并发症，发生率低，但是一旦发病，风险极高。由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。轻者可无任何症状；重者可发生休克甚至猝死。栓子：血栓脱落、空气栓塞、导管栓子血栓性并发症肺栓塞表现：症状：气促、呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、发热、心悸、烦躁不安、惊恐、濒死感等症状。体征：肺部有呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音、肺血管杂音、胸膜摩擦音或胸腔积液表现；循环系统体征有心动过速、P2亢进、休克体征。血栓性并发症肺栓塞表现：实验室检查：血常规，血气分析，D-二聚体。CTPA（CT肺血管成像），敏感度高。处理：

一旦诊断，应及时专科处理。预防：

如果不再需要，应尽快拔除导管。血栓性并发症深静脉血栓形成：肢体肿胀、皮肤张力高、疼痛。胸部水肿等

彩色超声多普勒检测可诊断（常见于股静脉穿刺）。血栓性并发症深静脉血栓形成的处理：抬高患肢。抗凝、溶栓、祛聚。（注意禁忌症）下腔静脉滤器置入——防止肺栓塞发生。血栓性并发症不同入路并发症比较（CVC）并发症不同部位并发症风险颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1--血胸（%）--0.4-0.6--感染（‰/日）8.6415.3血栓（‰/日）1.2-30-138-34穿入动脉（%）30.56.3位置不当低风险（进入下腔静脉、经过右心房）高风险（进入对侧锁骨下静脉，升至颈内静脉）低风险（腰静脉血管丛）案例一：患者女，31岁，于2007年7月12日因“便血1月余”入院，诊断“直肠癌”。于7月23日行直肠癌根治术，术前经颈静脉置入中心静脉导管，术后予输液、输血、全肠外营养、化疗。8月10日15：30病房拔除CVC，15分钟后出现胸痛、呼吸困难，进展至紫绀、意识模糊。立即抢救，转送ICU，辅助呼吸生命征支持。后经抢救无效，19：40宣布临床死亡。其他常见并发症堵塞静脉炎局部过敏漏液渗血、血肿

其他常见并发症注药时疼痛导管脱出

一、导管堵塞最常见的非感染性并发症，可分非血栓性和血栓性。非血栓性导管堵塞主要是机械性因素或药物沉积。血栓性导管堵塞，血栓形成由血流缓慢、血液高凝状态、内皮损伤引起。分为导管内血栓、导管外血栓。导管堵塞导管堵塞的预防预防导管阻塞的关键是：正压封管定时冲管更换肝素帽导管堵塞导管堵塞的处理检查导管夹、导管有无打折、检查输液泵或输液器是否正常。使用肝素正压冲管。冲管仍不通畅，则更换导管。建议置管超过一周，出现堵塞的患者，拔出导管前检查床边彩超，了解静脉管腔内是否有血栓形成。导管堵塞导管堵塞的处理如已经有血栓形成，需特殊处理：在监护下拔管，监测生命征，防治肺栓塞。同时可行抗凝、溶栓治疗。拔出后，注意观察生命征。导管堵塞静脉炎的表现根据1998年INS分级

+：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀。

++：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索。

+++：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索。静脉炎静脉炎的表现（常见与PICC）根据1998年INS分级

+：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀。

++：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索。

+++：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索。静脉炎静脉炎的可能原因在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）在小静脉内放置过大的导管通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）

静脉炎静脉炎的处理湿敷患肢抬高、放松肢体如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米如果24-48小时内症状未能缓解，拔除导管静脉炎静脉炎的预防穿刺时缓慢放置导管有静脉炎病史者，使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗选择合适型号的导管确定顶端位置与中心静脉方输入刺激性液体静脉炎其他常见并发症局部过敏漏液渗血、血肿

其他常见并发症注药时疼痛导管脱出

局部过敏：抗过敏、局部处理、拔除导管。漏液：检查输液系统。渗血、血肿：穿刺点导管近心端加压、换药。如出血不止，拔除导管，压迫止血。注药时疼痛：确定导管顶端位置。导管脱出：消毒、固定，防止出血。

其他常见并发症临床实践中，我们还会常发生其他CVC/PICC的不良事件，现在对其做一个总结。通过学习相关知识，对医疗器械不良事件报告基本要求有所了解，提高器械不良事件报告的意识。CVC/PICC的不良事件

（中心静脉导管器械可疑不良事件报告范例）

总结肯定为中心静脉导管器械不良事件（1）导管及其组件断裂、变形、各组件不配套：以致影响使用或有潜在危害的。（2）包装缺陷：如包装漏气，缺少主、配件。（3）组件气密性缺陷：如穿刺针组件漏气，输液过程中液体渗漏。（4）灭菌不达标。（5）出血、血肿：穿刺部位出血，穿刺部位周围淤血、血肿。（6）局部过敏或感染：局部疼痛、红斑、皮疹、硬结或脓肿等。CVC/PICC的不良事件肯定为中心静脉导管器械不良事件（7）导管堵塞。（8）置管段静脉血栓：超声或CT等影像学检查证实置管段静脉血栓形成。（9）留置导管过程中导管移位或脱出。CVC/PICC的不良事件可疑为中心静脉导管器械不良事件

（1）全身感染：出现感染的全身症状，无其他明显的感染来源。

（2）肺栓塞：相应的临床表现，实验室、影像学检查。

（3）深静脉血栓形成：肢体肿胀、疼痛、彩色超声多普勒检测证实深静脉血栓形成。

（4）静脉炎。CVC/PICC的不良事件穿刺操作引起的并发症（1）误穿动脉。（2）气胸、血胸（常发生在锁