营养治疗第1112节课件

第六章营养治疗

第九节

呼吸系统疾病的营养治疗

一、呼吸系统的结构与功能

呼吸系统由呼吸道和肺组成。

呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管等。

鼻、咽、喉称为上呼吸道，气管、主支气管及其在肺内的各级分支称为下呼吸道。(二)人体的呼吸功能二、慢性阻塞性肺疾病(COPD)

是慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的统称。慢性支气管炎是指气管支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特征，病情缓慢进展常并发阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿是慢性肺疾病引起气道弹性减低，过度膨胀，充气和肺容量增大，并伴有气道的破坏。可并发肺动脉高压、肺原性心脏病。（一）病因大气污染（刺激性烟雾）、吸烟、感染、过敏因素、其他（自主神经功能失调、老年气道反应性高、呼吸道防御功能降低、营养因素、遗传。（二）临床表现1、慢性支气管炎：咳嗽、咳痰、喘息或气促，急性发作期可有散在干湿罗音。2、并发肺气肿时咳嗽、咳痰加重，伴呼吸困难，严重时呼吸衰竭，出现肺气肿体征。3、并发症：自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺原性心脏病。2．营养支持的理论和临床应用

(1)呼吸商(RQ)和气体交换：大量营养物质如蛋白质、脂肪和碳水化合物转化为能量的过程中，氧被消耗，并生成CO2。CO2生成量和氧耗量之比，称为呼吸商(RQ)。由碳水化合物、脂肪和蛋白产生的RQ分别为1.0、0.7和O.8。在氧耗量一定的情况下，碳水化合物代谢而产生的CO2多于脂肪或蛋白所产生的CO2。脂肪代谢产生的RQ最低。通常混合食物的RQ为0.85。(2)碳水化合物与脂肪：COPD病人因呼吸衰竭可发生CO2潴留和血氧分压降低，治疗的目的之一是降低血液中CO2水平。进食时如适当增加脂肪并降低碳水化合物的含量，则能减少CO2生成和RQ，从而达到降低通气的需求。这一机理对COPD病人，尤其对因高碳酸血症而发生呼吸衰竭病人，以及对需要脱离通气机的病人特别实用。(3)蛋白质：给予足量的蛋白对于合成代谢相当重要，但应避免过度摄入蛋白。虽然进食蛋白对CO2生成无明显影响，但是摄入蛋白可以使通气驱动机制负荷增加。三、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

急性呼吸窘迫综合征多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。(二)营养治疗1、营养支持的途径ARDS病人由于胃肠道功能紊乱，常使用肠外营养来进行营养支持。在肠外营养支持时，如果胃肠功能允许，可同时继续进行胃肠道补充营养，尽可能使营养物质与胃肠道接触。2、营养支持基本目标保存机体的肌肉组织保证适当的，但不能过多的能量储备建立正氮平衡提供适当的维生素和矿物质提供适当的液体ARDS病人的总能量消耗等于基础能量消耗(BEE)加上进食、寒战所致的产热作用、活动和应激反应等情况下的能量消耗之总和。危重症患者中因进食和寒战所致的产热作用而引起的能量消耗较少，可忽略。一种“应激因素”或者根据ARDS病人病情严重程度来计算能量消耗增加的百分比，可用于下列公式作计算：TEE=BEE+应激因素。应激因素根据病人的代谢需要和超过静息状态的代谢需要，以及与体温、身体活动和损伤程度相关的改变来进行计算。大部分ARDS病人平均应激因素为1.2。但是严重的高代谢病人，其应激因素可增加到1.2到1.4。3．营养成分的组成碳水化合物占热量的比例为60％-70％，脂肪的比例为20％-30％o。蛋白质比例为20％(表6-12)。因为ARDS病人，摄人过多的蛋白质可增加呼吸功，导致呼吸肌群进一步衰竭；并且增加每分通气量，氧消耗和通气对低氧血症、高碳酸血症的反应。故蛋白质的摄入应该暂时减少。但是长期的蛋白质缺乏可加强营养不良。4．营养的免疫增强功能近来发现，改变营养物质的组成成分可以促进免疫系统的功能，尤其在高代谢状态的病人中特别明显。(一)每日能量供给机械通气病人由于常伴有发热、感染等因素，多处于高代谢负氮平衡状态。在此阶段，三大要素的代谢发生了较大变化。在碳水化合物代谢方面，由于应激状态导致体内肾上腺皮质激素、肾上腺素等分泌增加，造成胰岛素相对分泌不足，表现在病人血糖升高，而组织细胞对葡萄糖的利用能力降低；在脂肪代谢方面，当碳水化合物代谢出现障碍时，机体本应优先分解脂肪作为主要能源，但事实上体内脂肪分解和细胞利用脂肪酸的过程均较正常情况有所降低，因此机体只有通过蛋白质不断分解，为重要脏器如大脑、心脏等提供必要的能量。在这种复杂状态下，利用Harris-Benedict方程或其他方法计算出的BEE，显然不能真正反映出机体实际热量。REE=[BEE+0.12×(T-37)+575]×4.184如前所述，BEE为Harris-Benedict方程计算值，T为病人的体温度数(℃)。考虑到病人每日要付出因疾病(如剧烈的呛咳、寒战等)、常规护理、体检、胸部物理活疗及校正营养不良等项能量消耗，此值相当于病人本人BEE的65％。因此他们认为，对于机械通气病人每日实际所需热量应为：实际所需热量：(KJ／d)=[BEE+0.12×(T-37)+0.65×BEE+575]×4.184总之，由于机械通气病人常合并有严重肺部感染、休克、多脏器功能衰竭等情况，其能量代谢较为复杂，临床上不能单凭某一公式来确定每日能量，而应在营养治疗中，根据氮平衡测定结果，对热量供给量进行适当调整。第十节

痛风及高尿酸血症的营养治疗

一、痛风的定义

痛风是指遗传性或获得性病因致嘌呤代谢障碍、血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病，其发病的先决条件是血尿酸增高，尿酸为嘌呤代谢的最终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。此病可发生于任何年龄，但以中年以上居多,男性多于女性。不少患者有家族史。痛风可因酗酒、饮食过多、疲劳、感染、局部受伤等诱发。二、临床表现

（一）急性关节炎

常是首发症状。是尿酸盐结晶沉积的严重反应，多于午夜剧痛，受累部位依次为跖趾关节、踝、跟、膝、腕肘等，多为单一关节，呈红肿热痛，可伴发热。发作呈自限性，数小时、数天缓解，诱因为饮酒、高蛋白饮食、外伤。（二）痛风石及慢性关节炎

痛风石可累及除中枢神经外的任何部位，最常见于关节内及附近及耳轮，为黄白色的隆起，小如芝麻、大如鸡蛋，质地逐渐坚硬如石。（三）痛风肾病

大部分痛风患者有肾损害。三、痛风的诊断

(1)典型急性关节炎发作，可自行中止而进入无症状间歇期。同时证实有高尿酸血症。(2)关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。(3)痛风结节中有尿酸结晶发现。具有上述三项之一者即可确诊。四、痛风的营养治疗

营养治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发，减少并发症的产生。一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，调节饮食，防止过胖，控制高尿酸血症。1．限制总能量总能量根据病人理想体重按休息状态计算，通常每天不超过每公斤体重25-30kcal。2．限制蛋白质的摄入量蛋白质应占总能量的11％～15％。蛋白质供给量应限制在每天每公斤体重1g，急性痛风发作时蛋白质可按每天每公斤体重0.8g供给。以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、奶酪和鸡蛋，五、食物嘌呤含量

(一)根据食物嘌呤含量将食物分为四类1类：含嘌呤最多的食物(每100g含嘌呤150～1000mg)肝、脑、肾、牛羊肚、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、胰腺、浓肉汤、肉精、浓肉汁。2类：含嘌呤较多的食物(每100g含嘌呤75～150mg)扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼、贝壳类水产，熏火腿，猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、鳝鱼、淡鸡汤、淡肉汤、淡肝汤。3类：含嘌呤较少的食物(每100g含嘌呤<75mg)芦笋、菜花、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲜鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鳝鱼、鸡肉、火腿、羊肉、淡牛肉汤、花生、麦麸面包。4类：含嘌呤很少的食物(每100g含嘌呤<30mg)奶类、奶酪、蛋类，水果类，可可、咖啡、茶，海参，果汁饮料、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强粉、精磨稻米、玉米，蔬菜类如紫菜头、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜、果酱。(二)急性痛风发作期时的食物选择痛风急性发作期只能采用牛奶、鸡蛋，精制面粉及含嘌呤少的蔬菜，多吃水果及大量饮水。禁食一切肉类及含嘌呤丰富的食物。(禁用1、2、3类食物，任选4类食物)。可采用严格低嘌呤半流质膳食、软饭或普通饭。(三)慢性痛风时的食物选择慢性期的病人可在全天蛋白质摄入量范围内，选用牛奶鸡蛋清，全鸡蛋每日限用一个。瘦肉类，白色肉类(鱼、鸡)每日可选用100g，也可采用水煮肉类，弃其汤食其肉可减少嘌呤摄入。有人建议每周2天按急性期膳食供给，其余5天可选用含嘌呤2、3类食物。严禁一次吃过多的肉类及含嘌呤丰富的食物，如动物内脏类、浓肉汤类、沙丁鱼等。少用或不用含嘌呤多的蔬菜，如龙须菜、菠菜、蘑菇、鲜豌豆类等。其他可选用精制米面及含嘌呤少的蔬菜(多选用黄绿色蔬菜水果等)。(禁用l类食物，限量选用2、3类食物，任意选用4类食物)。第十一节

贫血的营养治疗

一、相关知识

（一）血细胞的正常参考值1、红细胞

成年男性红细胞（4.0～5.5）×1012/L血红蛋白120～160g/L成年女性红细胞（3.5～5.0）×1012/L血红蛋白110～150g/L2、白细胞白细胞计数（成人）（4～10）×109/L白细胞分类计数（成人）相对值绝对值中性杆状核粒细胞0.01～0.05（0.04～0.05）×109/L中性粒细胞增多是白细胞总数增多的最根本原因，可视为白细胞增多的同义语。中性分叶核粒细胞0.50～0.70（2～7）×109/L嗜酸性粒细胞0.005～0.05（0.05～0.5）×109/L嗜碱性粒细胞0～0.01（0～0.1）×109/L淋巴细胞0.20～0.40（0.8～4）×109/L单核细胞0.03～0.08（0.12～0.8）×109/L3、血小板参考值（100～300）×109/L（二）贫血的概念贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白(Hb)的浓度、红细胞计数(RBC)及血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。诊断标准(平原地区)：成年男性Hb<120g／L、RBC<4.5×1012和(或)HCT<42％；成年女性Hb<110g／L、RBC<4.O×1012和(或)HCT<37％。二、缺铁性贫血营养治疗

铁是人体重要的必需微量元素之一。正常人体内的铁含量随年龄、性别、营养状况和健康状况等不同而异。人体含铁总量约为3～5g。功能性铁占70％，存在于血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶类、辅助因子及运载铁中；贮存铁占30％,主要以铁蛋白和含铁血黄素形式存在于肝、脾和骨髓中。（一）铁的生理功能1、参与体内氧的运送和组织呼吸过程。2．维持正常的造血功能红细胞中含铁约占机体总铁的2／3。缺铁可影响血红蛋白的合成，影响幼红细胞的增殖。3.参与细胞复制、免疫功能、DNA的合成及器官的发育，在其中影响氧的利用和多种酶的功能，从而影响细胞和器官的发育i，在生长发育的关键时刻进入神经细胞。（二）铁的吸收与代谢1、吸收食物中的铁大部分为三价铁，经胃酸作用还原成二价铁后被小肠吸收。铁吸收率最高部位在十二指肠和空肠。食物中的铁分为血红素铁主要存在于动物性食物中，可与血红蛋白和肌红蛋白中的原卟啉结合，不受植酸盐和草酸盐等的影响，直接被肠粘膜上皮细胞吸收。血红素铁的吸收率较高，如肉中铁的吸收率为30％，鱼中铁的吸收率为15％。非血红素铁主要存在于植物性食物中，在吸收前必须与结合的有机物分离，并必须转化为亚铁后方能吸收。2、影响铁吸收的主要因素：（1）植物性食物中含有的植酸盐、草酸盐；（2）体内缺乏胃酸或服用抗酸药可影响铁吸收；（3）铁的吸收与体内铁的需要量和贮存量有关。（4）机体对铁的需要量增加可促进铁的吸收；（5）维生素C、有机酸、动物性食物及某些单糖也促进铁的吸收。（三）铁缺乏的原因1、铁供给不足:可引起体内铁缺乏或导致缺铁性贫血，见于营养不良和需要过多，如婴幼儿、儿童生长较快、孕妇及乳母。我国7岁以下儿童贫血平均患病率高达57．6％，其中1—3岁的幼儿患病率最高。孕妇贫血率平均为30％左右，孕末期更高。主要因机体需要量增加且膳食铁摄入不足引起。2、铁丢失过多因月经过多，痔疮、消化道溃疡、肠道寄生虫等疾病的出血，是引起铁缺乏的重要原因。体内缺铁可分三个阶段：第一阶段为铁减少期，该阶段体内储存铁减少，血清铁浓度下降，无临床症状；第二阶段为红细胞生成缺铁期，即血清铁浓度下降，运铁蛋白浓度降低和游离原卟啉浓度升高，但血红蛋白浓度尚未降至贫血标准，处于亚临床症状阶段；第三阶段为缺铁性贫血期，此时血红蛋白和红细胞比积下降，并伴有缺铁性贫血的临床症状，（四）缺铁性贫血的临床表现1、贫血的表现贫血的发生较为缓慢，患者常能较好地适应，早期没有症状或症状很轻。常见的症状为头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。2、组织缺铁的表现儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖。3、体征除皮肤粘膜苍白外，毛发干燥、指甲扁平、失光泽、易碎裂，部分患者呈勺状(反甲)或脾脏轻度大。4、化验血红蛋白、红细胞低于正常值。(五)营养治疗1．治疗原发病，去除病因。2．口服铁剂，常用的是琥珀酸亚铁、富马酸亚铁，于餐后服用，减少对胃的刺激。3．补充富含铁的食物。动物性食物中的铁吸收率约为20％。植物性食物中的铁吸收率约为1％～7％。4．补充维生素C。5．采用铁制炊具烹调。6．纠正偏食和素食等不良的饮食习惯。(六)食物选择1．富含铁的食物海带、紫菜、木耳、香菇、豆类及其制品、各种肉类、禽蛋类、动物的肝、肾等。2．富含维生素C的食物：新鲜蔬菜和水果。3．忌饮浓茶。三、再生障碍性贫血病人

的营养治疗

再生障碍性贫血是各种原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周全血细胞(红细胞、粒细胞及血小板)减少为特征的一组临床综合病症。（一）病因

原发性、先天性、化学、物理因素、生物因素等。其中，以药物和物理因素引起的再障最为常见。（二）临床表现较严重的贫血、出血和感染。1、急性型：起病急，常以感染和出血为主要症状，贫血明显进展迅速。发烧与感染有关，感染的病原体有细菌、真菌、病毒、真菌等，败血症是常见并发症。此外，多数病人有皮肤淤斑、黏膜出血和内脏器官出血等症状。2、慢性型：发病缓慢，病程较长，以贫血为主要表现。常因出血而导致感染，或因感染而加重出血。(三)营养支持与治疗1．充足的热量35～40kcal／kg。2．高蛋白饮食1.5g／kg。优质蛋白质应占总蛋白的70％以上。3．充足的铁质、叶酸和维生素B1、B6、B12、K和C等。(四)食物选择1．优质蛋白质来源各种肉类、鱼类、鸡、禽蛋类、奶类及其动物的肝、肾和豆类等。2．含维生素C、B1、B6和叶酸丰富的食物：新鲜蔬菜、水果、瘦肉等。四、营养性巨幼红细胞性贫血

的营养治疗

巨幼红细胞性贫血是由于造血物质叶酸及维生素B12缺乏，使血细胞中脱氧核糖核酸(DNA)的合成障碍而引起的贫血。由于骨髓红细胞、粒细胞、巨核细胞均可受累，严重时表现三系减少。（一）病因1、叶酸缺乏原因：摄入量不足：饮食中缺乏新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制；乙醇可干扰叶酸代谢；小肠炎症、手术切除可致吸收不足。需要量增加：妊娠、慢性炎症、感染、肿瘤、甲亢。2、维生素B12缺乏的原因：摄入不足：绝对素食和老年人、萎缩性胃炎、某些药物。内因子缺乏：胃大部切除后。（二）临床表现1、贫血表现乏力、头昏、面色苍白、活动时气促、心悸，2、胃肠道症状急性发作的病人可有轻度黄疸。恶心、厌食、呕吐、腹泻恶性贫血典型症状是舌炎，伴灼痛感和味觉异常，整个舌面和舌背呈鲜红色(所谓“牛肉样舌”)；有时可见舌面小溃疡、舌乳头萎缩、光滑(“镜面舌”)。3、神经系统表现4、实验室检查大细胞性贫血，可为全血细胞减少。(三)营养治疗1．食物多样化；2．补充叶酸；3．补充维生素B12；4．补充维生素C；5．禁酒；6．避免高温长时间烹制含叶酸丰富的食物。(四)食物选择1.富含叶酸的食物：绿色新鲜蔬菜、水果、酵母、动物肝脏、肾脏、花生米、豆类及其制品等；2．富含维生素B12的食物：动物肝、肾脏和肉类；3．富含维生素C的食物：新鲜的水果、蔬菜。五、恶性贫血病人的营养治疗

恶性贫血是胃粘膜萎缩、内因子缺乏，致维生素B12吸收障碍，引起的维生素B12缺乏。多见于老年人，30岁以下者多为先天性内因子缺乏。具有遗传倾向，与自身免疫有关。欧美国家多见，我国主要见于A型萎缩性胃炎内因子缺乏。(一)临床特点1.以巨幼红细胞性贫血、胃酸和蛋白酶缺乏以及神经系统损害为特点；2．临床表现软弱无力、舌疼痛和四肢麻木及麻刺感觉，体重下降等；3.实验室检查可见许多异型红细胞，网状红细胞指数常明显低于正常值，血小板降低。胃液分泌的总量和胃液中的酶含量明显减少。(二)营养治疗1．终生肌肉注射维生素B12；2．热量30～35kcal／(kg.d)；3．蛋白质1．2g／(kg.d)，优质蛋白占70％；4．补充铁、维生素B12、叶酸和维生素C；5.对舌炎病人可供高蛋白、高维生素流食或半流食，必要时管喂肠内营养制剂；6．少量多餐，每日5～6次；7．禁酒；8．避免高温长时间烹制含含叶酸丰富的食物。

(三)食物选择1．富含维生素B12的食物动物肝、肾脏和肉类；2．富含时酸的食物主要绿叶蔬菜、酵母、面包、花生米、蘑菇、橘子汁等。3．富含铁的食搠亨绿叶蔬菜、蛋黄、豆类、红糖等。富含维生素C的食物：新鲜的水果、蔬菜。第十二节

癌症的营养治疗

一、相关知识

（一）肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。分为良性肿瘤与恶性肿瘤。后者有分为癌和肉瘤。癌是指上皮组织的恶性肿瘤，肉瘤是指间叶组织（结缔组织、脂肪、肌肉、血管骨等）的恶性肿瘤。我国最常见的肿瘤按照死亡率排列为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等。（二）食物中的致癌因素1、致癌物质（1）N-亚硝基化合物分为N-亚硝胺和N-亚硝酰胺。前者在体内要活化为后者才有活性。此类化合物来源于食物中的硝酸盐和亚硝酸盐。其余胃癌、食管癌、肝癌、膀胱癌的发生密切相关。（2）黄曲酶毒素是目前发现的最强的化学致癌物，可诱发肝癌、胃癌、肾癌乳腺、卵巢、小肠癌。（3）多环芳烃族化合物是食物污染的又一类化合物，其中苯并芘研究最多，存在于燃烧不全的有机物中，煤、柴油、汽油、香烟。食物在加工中可被污染，包装污染等。（4）杂环胺类是从烹调食物的碱性部分提取的主要成分，主要作用于肝脏和结肠。（5）农药有机磷、有机氯、熏蒸剂、除草剂等。2、膳食结构和饮食习惯于癌发生的关系（1）高脂肪膳食能显著增加结肠、直肠癌的发病率，不饱和脂肪酸摄入过多增加乳腺癌的发病率。（2）高胆固醇膳食增加乳腺癌、结肠癌，但远不如搞脂肪。（3）高碳水化合物、高蛋白膳食高能量与癌危险性增加有关，其可增加体重，从而增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险性。（4）某些饮食习惯喜食腌制、发酵、熏烤食物，高盐食物与胃癌，饮酒与直肠癌、肝癌。（三）食物中的抗癌因素1、膳食纤维通过影响肠蠕动、减少能量、降低血脂而降低结肠癌和乳腺癌的发生。2、维生素维生素A有抑制肿瘤作用，维生素E有强抗氧化作用，抑制自由基。维生素C有较强抗癌作用，可阻断亚硝胺的合成。B2可抑制黄曲酶的活性，B6可抑制膀胱癌的进展和转移。B12缺乏可增加胃癌和白血病的发病率。3、矿物质钙水平对直肠癌有影响，硒可改善机体免疫功能。锗可诱发机体产生干扰素。锌可阻断亚硝胺类的合成。4、植物化学物谷类、豆类、水果、蔬菜含有丰富的植物化学物，大量食用蔬菜、水果可预防癌症。二、癌症常见的营养问题及产生因素

癌症病人并发营养不良时可导致各种抗癌治疗并发症和死亡率的增加，同时对抗癌治疗的反应下降。癌症恶病质是影响治疗效果的重要因素。导致癌症病人发生营养不良的常见因素包括：1．厌食食物摄入不足是引起恶病质的主要因素。2．细胞因子的作用细胞因子在癌症恶病质中起重要的作用，在肿瘤状态，α-肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-6(IL-6)升高。3．解剖因素患有头颈部病症的病人，肿瘤常会引起吞咽困难及牙关紧闭，导致经口摄入减少，食道和贲门部的病人存在部分或完全性阻塞的倾向。胃肠道肿瘤可以引起部分或完全性消化道梗阻，引起腹部不适、恶心和呕吐等，结果影响营养素的摄入。4．肿瘤治疗的影响抗癌治疗容易引起癌症病人进食不足和吸收不良。手术、器官切除常伴有特定的营养改变，胃切除常导致铁、维生素B12、叶酸和内因子的缺乏和引起倾倒综合征；胃切除后胃贮备消失也导致每餐食量的减少；广泛的小肠切除会引起短肠综合征；胰腺切除会引起胰腺分泌和外分泌的不足。放射治疗能导致营养不良对头颈部肿瘤的放射治疗可导致口腔干燥、口腔黏膜炎、嗅觉障碍、吞咽困难、下颌骨的放射性坏死、口腔溃疡、牙关紧闭、放射性骨疽等症状；肠道对放射治疗早期反应为腹泻、恶心、呕吐等可导致营养不良的一系列症状和后期的合并症包括瘘、纤维变性、肠狭窄、肠梗阻和肠穿孔等。通常情况下，当放射损伤的症状明显时，需要手术治疗，而手术又会进一步加重营养不良。化疗同样会影响癌症病人的营养状态，某些化疗药物会产生严重的胃肠道反应(如恶心、呕吐和肠炎)。另外，进食减少，导致全身无力。三、癌症的营养支持和治疗

(一)目的1．营养补充的最终目的是将充足营养转化为临床治疗上的优势，减少抗癌治疗上并发症和死亡率，增加对治疗的敏感性；2．克服或减轻药物及手术治疗本身引起的毒副作用；3．纠正或延缓体重下降及蛋白质一热能营养不良。(二)原则1．若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗；2．营养良好或仅有轻度营养不良并预期自然饮食足够的癌症病人在手术、化疗或放疗时无需特殊的营养支持；3．没有证据表明，对化疗或放疗无效的进展期癌病人，肠外营养能产生有益的作用。(三)营养素供给量1．热量(1)方法一：1)无明显消耗的病人：按105～146kJ(25～35kcal)／(kg.d)；2)已有明显消耗的病人：可达189～210kJ(45～50kcal)／(kg.d)；3)多数营养不良癌症病人：按146～167kJ(35～40kcal)／(kg.d)供给。(2)方法二：1)无明显消耗，肿瘤局限的病人：按REE的110％～130％供能；2)严重消耗或肿瘤较大，明显扩散的病人：按REE的130％～150％供能。(3)方法三：根据肿瘤类型确定。1)恶性血液病患者：REE增加20%～40%；2)肝、胆恶性肿瘤患者：REE增加达20%。2．蛋白质(1)营养情况良好者：可按0.8～1.2g／(kg.d)供给；(2)严重营养消耗者：可达1.5～2.Og／(kg.d)。3．水和电解质(1)水一般按30～50ml／(kg.d)给予。最主要的仍是参照血生化指标及出入量记录，按“量出为入”和“按缺补入”两个原则，使每日尿量维持在1000～1500ml，血清电解质维持在正常范围；(2)老年人，有心、肺、肾等脏器功能衰竭的病人特别注意防止液体过多。(四)癌症病人营养支持的方式的选择1．没有一种营养支持途径适合所有病人，应视每个病人具体情况用最适合的途径补给；2．应遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”这一营养支持的基本原则；3．肠道途径应视病人消化和吸收功能情况按步骤进行。首先在有可能时鼓励病人口服，口服不足或不能时，用管饲补充肠内营养液；4．只有在消化道高位梗阻、高位和高排量肠瘘、消化道严重出血、广泛黏膜炎症、严重肠功能紊乱或不能耐受经肠营养时，方考虑肠外途径；5．对手术的病人，预期手术后需较长时间营养支持者，尽可能术中经空肠造瘘置人喂养管；6．需进行较长时问营养支持的癌症病人，如无经腹部手术机会，则尽可能采用借助于内镜经皮经胃置入营养管于十二指肠或空肠内，以利于实施肠内营养。(五)几种癌症的营养支持要点1．头、颈部癌症(1)大约40％的晚期头颈部癌症的病人表现出某种形式的蛋白消耗，此外，一些治疗措施使已有的营养不良更加恶化，如放疗能损害唾液腺，引起味觉障碍和口腔干燥；手术切除肿瘤及邻近组织将影响进食；舌切除术、下颌骨切除术、硬腭及软腭等切除可引起咀嚼和吞咽困难。此外，这类手术的病人术后极易发生误吸。(2)大部分消化道不被肿瘤累及或不会受治疗的影响，非常适合采用肠内营养