第十八章 肾功能不全 病理生理课件

概述(introduction)

肾脏生理功能

排泄代谢产物

排酸保碱

保持内环境恒定

泌尿

内分泌功能

分泌内分泌激素灭活内分泌激素

调节正常功能代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素1,25-二羟D3前列腺素肾素现在是1页\一共有97页\编辑于星期四

肾功能不全(renalinsufficiency)

各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭(renalfailure)现在是2页\一共有97页\编辑于星期四

分类急性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症现在是3页\一共有97页\编辑于星期四第一节急性肾功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）crushsyndromelowernephronnephrosisshockkidneyacutetubularnecrosis(ATN)acuterenalfailure(ARF)acuterenalinsufficiency(ARI)现在是4页\一共有97页\编辑于星期四Definition：

急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。现在是5页\一共有97页\编辑于星期四一、病因与分类（pathogenesisandclassification）acuteprerenalinsufficiencyacuteintrarenalinsufficiencyacutepostrenalinsufficiency现在是6页\一共有97页\编辑于星期四（一）肾前性ARI（循环衰竭）

由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。

病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特点：

尿少，比重高，渗透压高尿钠浓度低尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果显著。

现在是7页\一共有97页\编辑于星期四

（二）肾后性ARI（尿路阻塞）

指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。病因：泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变。特点：膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。现在是8页\一共有97页\编辑于星期四

（三）肾性ARI

由于肾脏器质性病变所引起的ARI（急性肾实质损伤）。病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)

ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。现在是9页\一共有97页\编辑于星期四ATN的病因

（1）肾脏缺血和再灌注损伤（2）肾中毒外源性毒物内源性毒物金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒肌红蛋白血红蛋白尿酸现在是10页\一共有97页\编辑于星期四特点：尿比重低，滲透压低尿钠浓度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，细胞碎片甘露醇利尿，效果不明显。现在是11页\一共有97页\编辑于星期四现在是12页\一共有97页\编辑于星期四指标肾前性（功能性）肾性（器质性）尿比重>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>500<350尿钠含量mmol/L<20>40尿/血肌酐比值>40:1<10:1尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣镜检基本正常管型、细胞碎片甘露醇利尿效果明显效果不明显肾衰指数<1>1滤过钠排泄指数<1>1肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较现在是13页\一共有97页\编辑于星期四

二、发病机制

关键环节：GFR↓

有效滤过压=毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）现在是14页\一共有97页\编辑于星期四（一）肾血流动力学异常

1.肾血流量急剧减少

（1）肾灌注压降低

肾血流（renalbloodflow,RBF）自身调节:10.7Kp（80mmHg）为界限现在是15页\一共有97页\编辑于星期四（2）肾血管收缩

原因：①儿茶酚胺（catecholamine,CA）②肾素─血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）激活

肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸收障碍→致密斑Na+浓度↑→分泌肾素；从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩→GFR↓现在是16页\一共有97页\编辑于星期四现在是17页\一共有97页\编辑于星期四

③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2⑤肾激肽释放酶─激肽系统作用（renalkallikrein-kininssystem）

现在是18页\一共有97页\编辑于星期四（3）肾血管阻塞①肾血管内皮细胞肿胀②血管内微血栓形成ATP不足，钠泵失活再灌注氧自由基损伤现在是19页\一共有97页\编辑于星期四2.肾内血流重分布

（1）肾皮质缺血（2）肾髓质充血现在是20页\一共有97页\编辑于星期四皮质、髓质肾单位示意图现在是21页\一共有97页\编辑于星期四（二）肾小管损伤

1.形态学变化②远端小管腔内有大量管型形成①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落，上皮细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；现在是22页\一共有97页\编辑于星期四什么是管型？在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出，称为管型。尿中出现多量管型表示肾实质有病理性变化。透明管型红细胞管型上皮细胞管型颗粒管型白细胞管型细菌管型真菌管型脂肪管型蜡状管型现在是23页\一共有97页\编辑于星期四

小管缺血损伤

肾毒性损伤

特点坏死、脱落基底膜被破坏大片状坏死基底膜完整

部位肾小管各段均可受累，并非所有肾单位都有近曲小管为主，可累及所有肾单位

病因

持续性肾缺血

肾中毒为主现在是24页\一共有97页\编辑于星期四主要机制是缺血及再灌注损伤时，外髓部持续的低灌注及缺氧，使近端小管直部上皮细胞ATP耗竭所致。细胞骨架的改变是可逆性细胞损伤。现在是25页\一共有97页\编辑于星期四小管细胞受损机制①ATP产生减少原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏;线粒体功能障碍.影响：肾小管主动重吸收功能Na+-K+ATP酶活性，细胞水肿Ca2+-ATP酶活性,细胞内Ca2+线粒体氧化磷酸化功能现在是26页\一共有97页\编辑于星期四②Na+-K+ATP酶活性降低原因：ADP增加的直接抑制作用ATP的生成减少肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能

现在是27页\一共有97页\编辑于星期四③自由基(freeradical)的产生增多与清除减少④GSH减少GSH的作用：清除自由基;维持膜的正常功能;减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。⑤磷脂酶活性增加原因：Ca2+增加；GSH减少现在是28页\一共有97页\编辑于星期四⑥β-整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再分布到顶端膜受损但未脱落的上皮细胞顶端膜表达的β-整合素与存在于脱落细胞基质蛋白片段上的β-整合素受体结合，加之脱落细胞在肾小管腔中聚集，是导致管型形成及肾小管阻塞的重要机制现在是29页\一共有97页\编辑于星期四现在是30页\一共有97页\编辑于星期四（1）肾小管阻塞见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等所致ATN持续性肾缺血ATN

2.功能受损

现在是31页\一共有97页\编辑于星期四（2）肾小管原尿返流ATN且基底膜断裂→原尿回漏→尿量↓→间质水肿，压力↑→压迫肾小管、血管→阻塞加重、肾小管缺血加重→GFR↓,肾损害加重。现在是32页\一共有97页\编辑于星期四（三）肾小球超滤系数降低（Kf）GFR=Kf

PKf=Lp×AKf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关；ATII和ADH系膜细胞收缩A

Kf

GFR现在是33页\一共有97页\编辑于星期四现在是34页\一共有97页\编辑于星期四现在是35页\一共有97页\编辑于星期四三、急性肾功能不全的功能代谢变化少尿型和非少尿型现在是36页\一共有97页\编辑于星期四(一)

少尿型发病经过与代谢紊乱少尿期(oliguricphase)

持续时间为7-14天；少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h无尿：每日尿量在100ml以下。尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低现在是37页\一共有97页\编辑于星期四现在是38页\一共有97页\编辑于星期四（1）氮质血症（azotemia）指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。（2）代谢性酸中毒（metabolicacidosis）现在是39页\一共有97页\编辑于星期四（3）水中毒（waterintoxication）原因：肾排水↓；ADH分泌↑；分解代谢↑内生水↑。影响：细胞水肿、稀释性低钠血症。现在是40页\一共有97页\编辑于星期四（4）高钾血症*（hyperkalemia）原因：排钾↓组织分解→引起钾释放↑酸中毒→H+-K+交换↑低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+

交换↓

“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。现在是41页\一共有97页\编辑于星期四

2.多尿期（diureticphase）

特点：尿量增加，400ml/天3–5L/天；水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、休克、低钾。持续约2周左右。

意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号。

现在是42页\一共有97页\编辑于星期四

机制：

①新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。②渗透性利尿③间质水肿消退，肾小管阻塞解除3.恢复期（recoveryphase）

特点：持续约6月–1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能恢复需时越长。

ARI,可逆的病理过程现在是43页\一共有97页\编辑于星期四（二）非少尿型ARI1.概念非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而是正常或略有增加（400-1000ml/d）。2.原因：同前现在是44页\一共有97页\编辑于星期四3.特点GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比重低）。病程较短，并发症少，预后较好。无明显多尿期。若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。现在是45页\一共有97页\编辑于星期四四、防治原则（一）预防

1.控制原发病或致病因素

2.合理用药

3.利尿降低肾小管内压以增加GFR

现在是46页\一共有97页\编辑于星期四（二）治疗1.纠正水、电解质紊乱①持“量出为入”的原则。②预防和处理高钾血症。2.纠正酸中毒3.控制氮质血症4.防治感染5.合理提供营养6.血液净化疗法现在是47页\一共有97页\编辑于星期四现在是48页\一共有97页\编辑于星期四第二节慢性肾功能不全(ChronicRenalInsufficiency,CRI)现在是49页\一共有97页\编辑于星期四各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。概述现在是50页\一共有97页\编辑于星期四一、病因①肾小球疾病②肾小管间质疾病③肾血管疾病④尿路慢性梗阻慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮慢性肾盂肾炎尿酸性肾病多囊肾肾结核放射性肾炎高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎肿瘤前列腺肥大尿路结石现在是51页\一共有97页\编辑于星期四病因死亡数%慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化183.1肾结核294.9多囊肾162.7胶原病467.8糖尿病30.5遗传性肾炎30.5其他71.1总计587100现在是52页\一共有97页\编辑于星期四二、发病过程及机制（一）发病过程

分期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现代偿期＞50＜178无，但肾脏储备功能减低失代偿期失代偿期肾功能不全期20～50186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期10～20451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍现在是53页\一共有97页\编辑于星期四现在是54页\一共有97页\编辑于星期四（二）发病机制1.健存肾单位进行性减少

肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大肾单位进行性减少肾功能代偿期早期健存肾单位血流动力学变化晚期肾小球硬化肾功能失代偿现在是55页\一共有97页\编辑于星期四2.肾小管–间质损害

尿蛋白炎症介质细胞因子补体血管活性物质趋化因子生长因子细胞因子肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞现在是56页\一共有97页\编辑于星期四3.矫枉失衡(trade-off)矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。现在是57页\一共有97页\编辑于星期四功能不全期GFR排磷血磷↑血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷维持正常现在是58页\一共有97页\编辑于星期四现在是59页\一共有97页\编辑于星期四衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)现在是60页\一共有97页\编辑于星期四

三、功能代谢变化（一）氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。现在是61页\一共有97页\编辑于星期四现在是62页\一共有97页\编辑于星期四常用指标：①血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范围；GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

与GFR呈反比函数关系现在是63页\一共有97页\编辑于星期四现在是64页\一共有97页\编辑于星期四②血浆肌酐（plasmacreatinine）

与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。在临床上常计算肌酐清除率（creatinineclearancerate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。

肌酐清除率=（尿肌酐×每分钟尿量）/血浆肌酐浓度

现在是65页\一共有97页\编辑于星期四

CRI时，BUN与Pcr(肌酐)的比较GFRBUNPcr120ml/min8—10mg%1.0mg%6015—201.53030—404.01560—808.0521024.0现在是66页\一共有97页\编辑于星期四（二）泌尿功能障碍1.尿量的变化

（1）夜尿（nocturia）（2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天机制：代偿性血量↑→GFR↑；溶质性利尿；髓质高渗环境破坏→浓缩功能↓（慢性肾盂肾炎)

（3)少尿尿量低于400ml/天。残存肾单位太少现在是67页\一共有97页\编辑于星期四2.尿渗透压的变化

（2）等渗尿：固定在1.008～1.012（1）低渗尿：只能达到1.020(正常尿相对密度为1.001～1.035)现在是68页\一共有97页\编辑于星期四3.尿成分的改变

（1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和脓尿

血尿：镜下血尿新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或＞10万/小时尿肉眼血尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。现在是69页\一共有97页\编辑于星期四现在是70页\一共有97页\编辑于星期四（三）代谢性酸中毒（metabolicacidosis）原因:早期

1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留2.肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。

晚期固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。现在是71页\一共有97页\编辑于星期四（四)电解质紊乱1.Na+肾保钠功能↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾”肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）→高钠→充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入

现在是72页\一共有97页\编辑于星期四原因①渗透性利尿残存肾单位溶质性利尿（尿素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收②甲基胍的蓄积抑制肾小管对钠的重吸收现在是73页\一共有97页\编辑于星期四晚期:少尿严重酸中毒并发感染钾盐应用过多钾的摄入过多钾的摄入过少腹泻高钾血症低钾血症2.K+

早期:

血钾可正常（只要尿量不减少）现在是74页\一共有97页\编辑于星期四3.钙、磷代谢障碍

高血磷低血钙

现在是75页\一共有97页\编辑于星期四

（五）其它病理生理变化１.肾性高血压（renalhypertension）

发生率高renin-dependenthypertensionsodium-dependenthypertension现在是76页\一共有97页\编辑于星期四GFR↓肾灌注量↓肾实质破坏Na,HO2排出↓

舒血管物质↓（PGE2等）肾素分泌↑Na,HO2潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血压肾脏疾病现在是77页\一共有97页\编辑于星期四

2.肾性贫血（renalanemia）

机制①促红细胞生成素减少②血液中毒性物质（如，甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）③红细胞破坏加速④铁的再利用障碍⑤出血现在是78页\一共有97页\编辑于星期四

3.出血倾向（hemorrhagictendency）

机制①骨髓内血小板生成受抑②毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放→抑制凝血③血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）现在是79页\一共有97页\编辑于星期四

4.肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）定义是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。现在是80页\一共有97页\编辑于星期四现在是81页\一共有97页\编辑于星期四现在是82页\一共有97页\编辑于星期四现在是83页\一共有97页\编辑于星期四现在是84页\一共有97页\编辑于星期四（1）血磷↑

主要由尿排出，正常时Ca×P为常数

功能不全期GFR排磷血磷↑血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷维持正常衰竭期

GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)现在是85页\一共有97页\编辑于星期四（2)

Ca2+↓原因

高血磷；血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，妨碍钙的吸收；VitD代谢障碍；高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响手足搐搦*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。

现在是86页\一共有97页\编辑于星期四GFR↓1,25-(OH)2D3↓Acidosis毒性物质↑肠钙吸收↓骨盐沉着障碍骨盐溶解血P↑血Ca↓降钙素↑PTH↑↑肾性骨病骨Ca↓CRI排P↓现在是87页\一共有97页\编辑于星期四

ARI与CRI的小结比较相同点不同点ARICRI病程短、急促长、缓慢尿量少多多少血钾高低低高临床表现泌尿功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后较