麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎课件

麻省总院ICU病例分享

--脓毒症：要想诊断不容易ICU邢周雄病例分享

--脓毒症：要想诊断不容易

TurbettSE.Amanwithfever,thrombocytopenia,andrenalfailure.NEnglJMed.2014May病例介绍：起病时病史：一个59岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功能不全入院。患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反应。查体：BP132/82mmHg;PR110次/分;RR26次/分;SpO294%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）补充病史：患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史住院前十天曾去过内华达州打过猎近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）查体：T36.1°C;BP125/81mmHg;PR101次/分;RR20次/分;SpO294%。患者意识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检（-）。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。逆行性遗忘，生理反射存在病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）辅检血常规：Hb125g/LWBC6千/mm3PLT3.2万/mm3外周血涂片:(-)肝功：总胆51umol/L直胆42umol/LALT128U/L肾功：Cr260umol/L尿液分析:(-)凝血：PT17sHIV和伯氏螺旋体:(-)心肌酶谱：CK1409U/LCK-MB13.5ng/ml

肌钙蛋白T0.16ng/ml血气分析：PO243mmHgPCO228mmHgBE-9mmol/L血沉：37mm/h诊断1、诊断？脓毒症感染灶？

2、鉴别诊断？血液TTP，噬血细胞综合征

风湿灾难性抗磷脂抗体综合征传染蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等神经消化心血管中毒肾病呼吸暴发性流行性脑脊髓膜炎？诊断思路1心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全急性感染、脓毒症2手上皮疹小血管病变腹部皮疹中血管病变3弥温性肌痛、无力和血尿肌炎4CK-MB、TnT升高提示心肌损伤感染性心内膜炎5意识障碍、瘀点暴发性流行性脑脊髓膜炎6近期打猎蜱媒病（洛杉矶回归热）7血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全TTP鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞无微血管病性溶血性贫血排除TTP鉴别诊断蜱媒病洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎小、中血管病变不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不能排除洛杉矶斑点热鉴别诊断蜱媒病粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征）1埃立可体侵范人中性粒细胞引起2发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODS3可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播4我国06年在安徽报道首例，2011年河南报道70例，武汉协和医院感染科也报道数例粒细胞不少可排除粒细胞无形体病鉴别诊断肾综合征出血热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害发热，血小板减少，DIC，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血典型者具有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期鉴别诊断患者手上紫癜样皮疹

血管壁的炎症血管腔阻塞感染相关的血管病理小血管病变

TTPDIC灾难性抗磷脂抗体综合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）感染性心内膜炎ANCA相关性血管炎非ANCA相关性血管炎直接损伤（洛杉矶斑点热）免疫介导（流行性脑脊髓膜炎）菌栓栓塞（感染性心内膜炎）迷底脓毒症：感染性心内膜炎心尖三腔心切面（左心舒张末期）2D及彩色Doppler第一次转院时的血培养回报：阳性治疗手中行主动脉瓣置换发现主动脉根部脓肿并行主动脉根部置换培养为金葡菌，静脉使用6周的达托霉素

切除的主动脉瓣及赘生物A图H-E染色、低倍镜B图革兰染色、高倍镜讨论IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。本患者手上的皮疹符合DUKE标准中的次要标准免疫损害：Janeway损害改良杜克（Duke）标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。ｂ.新发瓣膜反流附录次要标准ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者