慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南精要

慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南精要第1页，共33页，2023年，2月20日，星期五内容一、定义二、危险因素三、临床表现四、检查五、诊断与鉴别诊断六、综合评估七、治疗目标八、严重COPD急性加重期的治疗原则九、合并症第2页，共33页，2023年，2月20日，星期五一、COPD定义第3页，共33页，2023年，2月20日，星期五慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应慢支和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则能诊断为COPD；若只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD

第4页，共33页，2023年，2月20日，星期五肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。第5页，共33页，2023年，2月20日，星期五二、COPD危险因素第6页，共33页，2023年，2月20日，星期五危险因素引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。环境因素如：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、社会经济地位等。

第7页，共33页，2023年，2月20日，星期五三、COPD临床表现第8页，共33页，2023年，2月20日，星期五临床表现１．慢性咳嗽；２、咳痰；３、气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短；４、喘息和胸闷，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关；５、全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。第9页，共33页，2023年，2月20日，星期五四、检查第10页，共33页，2023年，2月20日，星期五1、肺功能检查肺功能检测是判断气流受限的主要客观指标，有助于COPD的诊断、严重程度的评估，判断疾病的进展和预后及治疗反应，是COPD诊断的金标准。气流受限以FEV1/FVC来判断，患者吸入支气管舒张剂后，其值<70%,可以确定为持续存在气流受限。第11页，共33页，2023年，2月20日，星期五2、X线胸片检查早期：无改变病久：两肺纹理增多、增粗、模糊、紊乱（非特异性），可出现两肺气肿改变——胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨变平、膈肌下降变平、两肺透亮度增高、心脏常呈垂直，心影狭长。肺心病时：右下肺动脉增宽。

第12页，共33页，2023年，2月20日，星期五3、胸部CT检查不应作为COPD的常规检查高分辨CT有助于疑问病例的鉴别。第13页，共33页，2023年，2月20日，星期五4、脉搏氧饱和度监测和血气分析慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计值%<40%,或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测SpQ2SpQ2<92%,应该进行血气分析第14页，共33页，2023年，2月20日，星期五5、其他实验室检查低氧血症时血红蛋白和红细胞可以增高，血细胞比容>0.55可诊断为红细胞增多症，有些患者表现为贫血患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出病原菌第15页，共33页，2023年，2月20日，星期五五、诊断和鉴别诊断第16页，共33页，2023年，2月20日，星期五诊断和鉴别诊断诊断：临床上有“呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者”应考虑诊断为COPD，均应进行肺功能检查鉴别诊断：应与如下疾病鉴别：支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。第17页，共33页，2023年，2月20日，星期五六、慢阻肺的综合评估第18页，共33页，2023年，2月20日，星期五1、症状评估采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷进行评估第19页，共33页，2023年，2月20日，星期五2、肺功能评估肺功能分级

指标

气流受限程度PEV1占预计值百分比%ǀ级轻度≥80%ǀǀ级中度50%~79%ǀǀǀ级重度30%~49%IV级极重度＜30%

气流受限严重程度的肺功能分级第20页，共33页，2023年，2月20日，星期五3、急性加重风险评估上一年发生≧2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示着以后频繁发生急性加重的风险大第21页，共33页，2023年，2月20日，星期五4、慢阻肺的综合评估第22页，共33页，2023年，2月20日，星期五七、COPD的治疗目标

第23页，共33页，2023年，2月20日，星期五减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动功能，提高生活质量；降低病死率。（一）、COPD的分期治疗原则（二）、稳定期COPD的治疗措施

第24页，共33页，2023年，2月20日，星期五COPD的分期治疗原则１、稳定期：以预防复发为主。２、急性加重期：以控制感染为重点，祛痰与镇咳相结合。第25页，共33页，2023年，2月20日，星期五稳定期COPD的治疗措施

１、减少危险因素（１）、减少对香烟、职业粉尘、化学物质和室内外大气污染的暴露是预防ＣＯＰＤ发展和进展的重要措施。（２）、减少被动吸烟，从而减少非吸烟者发生ＣＯＰＤ的危险。

第26页，共33页，2023年，2月20日，星期五稳定期COPD的治疗措施

２、ＣＯＰＤ治疗新理念（１）、治疗应做到个性化（２）、健康教育相当重要。（３）、必要的药物治疗。（４）、按需使用支气管扩张剂：爱全乐、沙丁胺醇、氨茶碱等。（５）、长效制剂：噻托溴铵、恩力华。（６）、长期氧疗：1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。（７）、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。（８）、外科手术治疗：①、肺大泡切除术，②、肺减容术，③肺移植术。第27页，共33页，2023年，2月20日，星期五八、严重ＣＯＰＤ急性加重期的治疗原则

第28页，共33页，2023年，2月20日，星期五１、评估症状、血气、胸片的严重性。２、控制性氧疗：３０－６０分钟后重复血气分析检查。３、支气管扩张剂：（１）、增加剂量或频率（２）、合用β２受体激动剂和抗胆碱能药（３）、使用贮雾器或空气驱动雾化器第29页，共33页，2023年，2月20日，星期五４、加用糖皮质激素：口服或静脉给药，疗程７－１０天。甲强龙，40mgivgtt.Qd或强的松，30mgivgtt.Qd。５、考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时，完善痰培养+药效并口服给药或静脉给药，疗程：３－７天。６、考虑无创通气，必要时考虑有创通气第30页，共33页，2023年，2月20日，星期五无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征

适应证：具有下列至少1项呼吸性酸中毒(动脉pH≦7.35和（或）PaCO2≧45mmHg)严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功能增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌证(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气第31页，共33页，2023年，2月20日，星期五有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌症呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动躁动严重误吸持续性气道