房颤的中西医结合治疗进展shidazuo

房颤的中西医结合治疗进展shidazuo第1页，共62页，2023年，2月20日，星期五概述心房纤颤（AF）是心房无序激动和无效收缩的房性节律，是临床最常见的一种心律失常危害：引起或加重血流动力学恶化脑血管栓塞临床不适症状AF多在器质性心脏病基础上发生，无心血管病和其他病因的孤立性房颤也不少见（30%）第2页，共62页，2023年，2月20日，星期五流行病学流行病学研究：

42年随访观察，成年男性为2.15％，女性为1.71％。随着年龄的增大，房颤的发生率逐渐增加（Framingham）。55-64岁的人群患病率为6％85-94岁人群的患病率为7.6％第3页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤病因学有器质性心脏病1、与心房压力升高有关疾病2、炎症和心房浸润性疾病3、与衰老有关的心房纤维化4、心包炎和心脏术后综合征5、心脏外伤6、冠心病（0.6%，男性>女性）第4页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤病因学无器质性心脏病中毒性反应：药物、酒精、一氧化碳等交感活性增加：焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤药物、酒精、咖啡副交感活性增加电解质紊乱特发性第5页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤病因分类衰老：高龄后天疾病：风心病、高心病、冠心病、心脏术后综合征、心房侵润性疾病、酒精性心脏病、心包炎、心肌炎、心房肿瘤、心脏外伤先天疾病：房间隔缺损、Ebstein畸形、原发性右房扩张症其它原因：甲亢、糖尿病、电解质紊乱第6页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤发病机制AF电生理病理基础异位激动灶单个回路折返多重回路折返第7页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤分类（一）发生机制：原发性房颤—单个房早触发（多为阵发性）继发性房颤—继发于其它房性心律失常自主神经影响迷走型房颤—好发于迷走神经兴奋时肾上腺素型房颤—好发于交感神经兴奋时按基础心脏病：特发性（孤立性）房颤—未发现基础心脏病病理性房颤—证实有基础心脏病（瓣膜病和非瓣膜病）第8页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤分类（二）按临床发作特点（3P分类）阵发性（paroxysmal）房颤—＜2天，常可自行转复持续性（persistent）房颤—≥2~7天，需药物或电转复永久性（permanent）房颤—无法恢复窦性心律第9页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤诊断心电图：p波消失、f波、R-R间距绝对不等症状：症状各异，和患者的适应性、发病时间、房颤类型、基础疾病等有关体征：和基础疾病有关第10页，共62页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断心律不齐类似AF：频发房性早搏室上性心动过速房扑伴有不规则房室传导阻滞AF心律相对整齐心率过快（>160）或过慢（<60）房室分离合并加速性交界区心动过速（洋地黄中毒）第11页，共62页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断房颤差异传导宽QRS波群畸形鉴别室性异位搏动QRS畸形波群与前一QRS固定配对间距，后有较长间歇V1单相或双相型QRS（非rSR′型）波群，V5呈S或rS型QRS波群房颤差异传导心室率偏快QRS畸形波群与前QRS无固定间距多为长R-R间距后提早QRS波群，后短R-R间距V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波同一导联QRS增宽不等要点：QRS起始和正常基本一致R_R配对间距不等QRS宽度不一长R－R短R－R现象第12页，共62页，2023年，2月20日，星期五诊断的注意点：AF心室率大于160～180bpm,考虑有无预激，尤其是老年人AF心室率小于50～60bpm,考虑有无房室阻滞

第13页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤为什么要治疗？AF引起：疲劳、心悸、气短、焦虑等心功能下降（约15～30%），运动耐量下降、心衰快速心律失常心肌病恶性心律失常心肌供血不足血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性脑卒中的19%）

第14页，共62页，2023年，2月20日，星期五AF治疗原则治疗病因和祛除诱因控制心室率转复和维持窦性心率预防栓塞性事件第15页，共62页，2023年，2月20日，星期五AF治疗原则发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性心律，首选药物治疗偶发房颤不需要长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止病程不超过半年的持续性房颤尽量恢复窦律，并维持药物治疗,以预防复发明确与肺静脉或上腔静脉\肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应症第16页，共62页，2023年，2月20日，星期五转复窦律理想结果：消除症状、改善血流动力学、减少栓塞事件、消除或减轻心房电重构风险：药物不良作用，尤其是致心律失常作用阵发性AF和新近（24小时内）发生的AF近半数（48％）能够自行转复为窦性心律第17页，共62页，2023年，2月20日，星期五AF治疗方法药物：转复、预防复发、控制心室率、抗凝起搏除颤器：心房除颤器介入：灶性AF点消融、房室结改良、房室结消融+永久起搏器手术：房室结消蚀+永久起搏器、左房游离术、走廊术、迷宫术第18页，共62页，2023年，2月20日，星期五临床对策阵发性AF发作期：控制心室率/复律？发作频率、持续时间、症状非发作期：药物预防复发？发作频度、持续时间、症状、药物副作用、窦房结功能持续性AF复律+AAD不复律：控制心室率+抗凝永久性房颤控制心室率+抗凝第19页，共62页，2023年，2月20日，星期五临床对策症状、体征、心功能（运动耐量）、ECG、Holter、UCG、血钾房颤史：病程、发作频度、持续时间、用药（抗凝）病史：基础心脏病史、高血压、糖尿病、脑卒中史对策：a）住院？（症状重、需抗凝、高危）

b）转复？预防复发？

c）维持心室率？

d）抗凝？

e）非药物手段？第20页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤的转复适应证：必要性：病程＜1年祛除病因后仍有房颤瓣膜手术后6周仍有房颤心室率过快（＞120bpm）不能控制伴有显性旁道的房颤改善症状、纠正血流动力学紊乱避免永久性房颤第21页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤转复禁忌证相对禁忌证：无症状、心室率控制良好病程≥1年AF持续≥48小时，须食道超声排除血栓或华法林抗凝：转复前3周+转复后4周巨大左房伴有高度AVBSSS（快-慢综合征）禁忌证：心房附壁血栓低血钾洋地黄中毒心衰第22页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤药物转复药物转复率特点用法奎尼丁(Ia)80%/h副作用大淘汰普鲁卡因酰胺(Ia)65%/h伴WPW缺货i.v.普罗帕酮90%/h首选1.5-2mg/Kg(Ic)p.o.普罗帕酮(Ic）70%/8h方便450-600mgi.v.氟卡尼（Ic）90%/1h缺货p.o.氟卡尼（Ic）70%/8h缺货i.v.胺碘酮（III）80%/24h伴血力学受损5mg/KgAF持续时间短于48h，药物复律起重要作用，成功率约为60-90％,长于48小时药物复律成功率下降，15-30％第23页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤电转复可使90％的房颤转为窦性心律适应征：持续房颤伴有血流动力学紊乱，药物转复失败直流电复律前应该做好复苏抢救准备第24页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤电转复体外电转复：转复率：65.9-90%能量选择：50-100J（Brounwald）洋地黄应用：停48小时体内电转复：低能量经静脉心房除颤（TADF）能量：1-6J转复率：80-90%第25页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤电转复电转复并发症约为1％，表现为栓塞现象、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎等转复后24小时内，约24％的患者发生各种心律失常，包括室上性早搏、室性早搏、阵发性室性心动过速甚至室颤第26页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤电转复术前华法林抗凝2～3周，INR控制在2－3不论是自行转复为窦性心律或经药物或直流电复律转复的患者，依然有脑卒中的危险心房功能恢复，可延迟到窦性心律恢复后3周，转复心律前3周和转复后至少4周应继续抗凝第27页，共62页，2023年，2月20日，星期五转复后药物维持窦律无器质性心脏病，Ic类最安全，索他洛尔、dofetilide、azimilide作第二选择患有高血压，药物选择同上。若左心室肥大，可引起尖端扭转性室性心动过速，胺碘酮可作为第二选择，但对重度心室肥厚患者不适宜伴有心肌缺血应避免使用Ic类药物，首选索他洛尔、胺碘酮伴有心力衰竭，胺碘酮为首选第28页，共62页，2023年，2月20日，星期五转复后药物维持窦律—复发率阵发性房颤：不用药：近100%复发用药：超过90%复发药物无效或副作用：50%持续性房颤：不用药复发率：1月，8-61%；6月，44-84%用药后复发率：1月，10-40%；6月，17-87%高复发率临床因素：房颤病程长（＞1-3年）高龄（＞60岁）左房增大（＞55毫米）瓣膜病（二尖瓣病变）第29页，共62页，2023年，2月20日，星期五转复后药物维持窦律－阵发性房颤用药迷走型：奎尼丁、氟卡尼有效；洋地黄、β阻滞剂诱发肾上腺素型：β阻滞剂有效；Ia、Ic无效第30页，共62页，2023年，2月20日，星期五转复后药物维持窦律—持续性房颤的用药药物用量6个月复发率

奎尼丁25-60%氟卡尼150mg51%普罗帕酮900mg45%450-900mg70%普萘洛尔60mg87%索他洛尔160-320mg51%320-950mg63%胺碘酮2000mg/周17%莫雷西嗪450mg？第31页，共62页，2023年，2月20日，星期五控制室率非药物方法植入型心房除颤器Cox迷宫手术心脏起搏导管消融术第32页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤非药物治疗—根治性导管消融存在问题：线性消融导管迷宫术：成功率80%双房线性+局灶消融右房线性消融局灶性AF：阵发AF多由一个或几个局灶源发出冲动引起房早、房速并触发AF消融靶点：触发AF早搏多起源于肺静脉内及其周围，是为靶点点消融：成功率低（60%）、复发率高（50%）过程复杂、技术要求高严重并发症多第33页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤非药物治疗—起搏治疗适应证具有起搏器置入适应证（如缓-速综合症）AF患者首选心房（AAI）起搏，而不是心室或双腔起搏，因后两者能增加房颤的发生频率和持续时间右房双部位起搏和双心房起搏，优于右房单部位起搏不宜仅根据无症状的夜间心电图显示的长间歇，不恰当的应用起搏治疗第34页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤的非药物治疗—起搏治疗心房双/多点起搏方式：双房（右房、冠状窦）起搏：右房双点（高位右房、冠状窦口后缘）起搏机制：防止心动过缓依赖房颤、降低房内、房间传导，缓慢者不应期弥散，可预防发作疗效：不确定植入式心房除颤器（IAD）2J或更低即有效≥2J有不适感，不易接受（与ICD相比）须同时服药第35页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤的外科治疗迷宫术（mazeprocedure）术式不断改良，创伤减少，效果肯定（成功率80-93%）开胸手术，难以推广；多与瓣膜病手术同时进行；放射手术（radialapproach）根据心房激动顺序和冠状动脉的分布设计切口；更近于生理，手术简单、心房收缩强、附壁血栓少；单纯左房术、心房隔离术未进入临床阶段；第36页，共62页，2023年，2月20日，星期五药物控制房颤心室率转复并维持窦律并不优于药物控制心室律（AFFIRM、RACE、STAF、PIAF、HOTCAFE），仍应肯定窦性心律的益处根据房颤的类型、临床代偿状况、基础心脏病不同，采取不同治疗措施第37页，共62页，2023年，2月20日，星期五药物控制房颤心室率血流动力学平稳，症状不明显：地高辛、β阻滞剂、钙拮抗剂无心室预激控制快速心室率：静脉内给予β阻滞剂、钙拮抗剂甲亢和交感神经张力增高：β阻滞剂伴心力衰竭：地高辛房颤伴预激：心律平、胺碘酮第38页，共62页，2023年，2月20日，星期五药物控制房颤心室率心室率减慢获益：增强左室功能预防心动过速性心肌病减少血栓栓塞机会影响心室率因素：隐匿性传导交感、副交感张力前向旁路传导基础心脏病和心功能第39页，共62页，2023年，2月20日，星期五药物控制房颤心室率控制心室率目标：休息时：＜70－80bpm中度活动：90bpm最快室率：男（227-年龄）bpm

女（206-0.6-年龄）bpm心室率评价方法：Holter、运动试验第40页，共62页，2023年，2月20日，星期五药物控制心室率—洋地黄机制：拟迷走神经作用、交感神经抑制→延长房室结有效不应期→延缓房室传导→减慢心室率缩短心房有效不应期→增快心房率→增加隐匿性传导→减慢心室率特点：正性肌力作用，适用于心衰病人对休息时心室率控制较好、但对活动后心室率不满意；较适用于活动较少的老年人对重症、交感兴奋病人疗效差第41页，共62页，2023年，2月20日，星期五药物控制心室率—β阻滞剂机制：延长房室结有效不应期、减慢传导特点：口服：倍他乐克25-50mgBid，康可5-10mgQd，减慢休息和运动后心室率，提高运动耐量。对峰值心率降低太多，可限制运动耐量静脉用药：美托洛尔5mg，快速减慢心室率，负性肌力作用明显。宜用短效制剂：艾司洛尔2.5-300μg/Kg/min适应症冠心病病人慢性心衰病人（重症除外）第42页，共62页，2023年，2月20日，星期五药物控制心室率—钙拮抗剂药物：p.o.或i.v.维拉帕米（1c）、地尔硫卓（1b），延长房室结有效不应期、减慢传导二氢吡啶类（1a）无此作用特点：负性肌力作用；血管扩张作用对休息时心室率和运动后心室率有效对峰值心率降低过多，可限制运动耐量适用于COPD、肺心病病人适用于高血压合并房颤i.v.合心爽（5-20mg+维持量），安全、快速、有效第43页，共62页，2023年，2月20日，星期五非药物控制心室率房室结射频消融术＋永久性心脏起搏房室结改良术第44页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤血栓栓塞预防房颤病人约有10％可发生栓塞性并发症，为房颤致死或致残的最主要原因血栓栓塞5倍于正常人；占缺血性脑卒中19%非风湿性房颤和风湿性房颤每年的脑卒中发生率相同阵发性房颤也有危险第45页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤栓塞危险因素及分层高危层：有血栓栓塞史或一过性脑缺血史高血压者收缩压>160mmHg左室功能障碍，尤其有心力衰竭；高龄75岁以上，尤其是女性；有瓣膜病或安置了人工瓣膜中危层糖尿病冠心病，但属心功能代偿期；患者年龄65-75岁甲状腺功能亢进症低危层为无以上情况，而年龄<65岁第46页，共62页，2023年，2月20日，星期五危险分层及治疗选择＞75岁是脑栓塞高危者，抗凝价值大，但同时也是颅内出血并发症的高危组，抗凝剂应用需密切观察慢性房颤，年龄＜65岁，无上述危险因素，属栓塞低危组，可用阿司匹林75～325mg/d治疗。有抗凝指征但不适宜用抗凝药物，或患者顺从性差，也可用阿司匹林治疗介于上述高危、低危组之间的属于中等危险组，需作个体化分析，可用抗凝剂或阿司匹林，必要时作食管超声心动图参考栓塞高危组，必需抗凝治疗：曾有卒中、短暂脑缺血发作、其它栓塞史年龄＞75岁伴至少1项危险因素心脏瓣膜疾病及心力衰竭慢性房颤伴多项危险因素左房血栓或烟云样回声第47页，共62页，2023年，2月20日，星期五正规抗凝治疗：血栓栓塞发生率减少高危人群抗凝结果：华法林组减少37-86%，阿司匹林组减少16-42%荟萃分析：华法林每治疗1000人，降低缺血性脑卒中31次，大出血3次（颅内2次）低剂量华法林(INR1.2～1.5)与阿司匹林的合用不可取，其卒中发生率及死亡率均较华法林常规治疗(INR2～3)为高第48页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤血栓栓塞预防抗凝治疗的现状：国内认识不足，大多用小剂量阿司匹林；INR（国际标准化比率）未普及，影响华法林的应用第49页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤抗凝药物的应用-阿司匹林不可逆抑制TXA2诱导的血小板聚集脑卒中发生率减少23-36%剂量150-300mg/天，小剂量无效（75mg）无需检测抗凝状态,出血风险小第50页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤抗凝药物的应用-华法林抑制VitK依赖性凝血因子（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成脑卒中发生率减少68-84%安全，但需检测INR维持量2-3mgINR最优范围2.0-3.0，目标值2.5（高龄1.6-2.5，2.0）第51页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤抗凝药物的应用-华法林导致大出血的危险因素：剂量过高（INR>3.0）患者年龄过大（>75岁）注意事项：选择合适剂量；早期密切监测患者保持适宜的INR药物相互作用和其他危险因素第52页，共62页，2023年，2月20日，星期五华法林和其他药物的相互作用使作用增强：乙酰水杨酸，保泰松，利尿酸，西咪替丁，D860，奎尼丁，灭滴灵，丙咪嗪及肠道抗生素应用(细菌抑制后，维生素K合成降低)使作用减弱：苯妥英纳、苯巴比妥、维生素K、利福平、螺内酯(安体舒通)第53页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤抗凝药物的应用-Ximelagatran新型口服直接凝血酶抑制剂（24mg，bid）与其他药物无相互作用，不需调整剂量和监测INR与华法林有效性相似确切疗效需要进一步证实第54页，共62页，2023年，2月20日，星期五房颤抗凝药物的应用小于65岁、无高血压、栓塞病史、近期心力衰竭病史的房颤应用阿司匹林安全有效大于65岁特别是75岁以上，先前存在基础心脏病变或危险因素的房颤应与华法林抗凝第55页，共62页，2023年，2月20日，星期五中医药治疗