抗磷脂抗体综合症与肺动脉高压

抗磷脂抗体综合症与肺动脉高压第1页/共30页病例分析

患者女性，60岁，因“反复胸闷气促5年，加重1年”，门诊以“肺栓塞三尖瓣反流高血压病心衰”于2011-06-08收入我科。第2页/共30页5年前劳累后胸闷，气急，伴有恶心，呕吐，头晕等症状，无胸痛、咳嗽、咯血、反酸，无意识丧失，休息可缓解。未予治疗，症状逐渐加重，现稍活动即出现胸闷、气急等症状，并伴有双下肢水肿，可平卧，无夜间呼吸困难等症状。2010年2月因“脑梗塞”入当地医院就诊查心电图：下壁、前壁导联ST段压低0.1-0.2mv，T波倒置，SⅠQⅢ。心脏超声：右房、右室增大，三尖瓣中度反流，肺动脉高压，RVSP86mmHg，诊断“肺栓塞”，治疗效果不佳后转入我科。既往高血压20年余，最高达180/100mmHg，服用药物不详，血压控制不佳。病例特点：第3页/共30页

查体：生命体征正常，口唇发绀，双侧肺下叶闻及湿罗音，心界向左下扩大，心率80次/分，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性吹风样杂音，三四肋间闻及4/6级收缩期杂音，双下肢水肿。第4页/共30页辅助检查：2010-10-29邵逸夫医院：心脏MRI：（1）右室增大明显，右室整体收缩功能明显减低（2）重度肺动脉高压改变，受过灌注现象右室流出道内异常血流信号，考虑冠状动脉-肺动脉瘘可疑（3）左室心肌中段下外侧壁延迟强化灶，考虑陈旧性透壁心梗可能，建议进一步冠脉CT或者造影明确检查冠脉CT:（1）左冠前降支近段钙化斑块，管腔无明显狭窄（2）右房右室增大，肺动脉增宽。第5页/共30页肺通气-灌注核素显像：

肺灌注显像示右肺上叶尖段、后段、中叶内段、下叶背段放射性稀疏缺损，与肺通气现象不匹配，首先考虑肺栓塞。第6页/共30页入院心电图：SⅠQⅢTⅢ1.窦性心率2.完全性右束支传导阻滞3.右室大第7页/共30页BNP:392心肌酶谱未见异常D-二聚体等凝血指标未见异常抗“O”、ESR、类风湿因子，补体C3/C4未见异常；入院时：PO247.8mmHgSatO282.7%吸氧后：PO285.9mmHgSatO296.3%第8页/共30页入院后我院检查结果：

腹部超声：肝胆胰脾肾未见异常。

心脏超声：右心增大，二尖瓣少量返流（2ml），三尖瓣大量返流（9ml），肺动脉瓣大量返流（7ml），卵圆孔重新开放（微量右向左分流），肺动脉增宽，重度肺动脉高压（80mmHg）胸部正位片：心影增大，肺动脉段突出。第9页/共30页肺动脉高压诊断明确！！！第10页/共30页胸部CTA增强扫描：肺动脉高压改变，右心增大。未发现有肺动脉栓塞！！！肺动脉高压病因？？？第11页/共30页肺动脉高压病因分析1.特发性肺动脉高压：患者发病年龄偏大，病史较短，不支持。2.先天性心脏病：由左向右分流引起的肺动脉高压，本院心脏超声排除“室间隔缺损”、“房间隔缺损”，冠脉造影排除了“冠状动脉肺动脉瘘”、“肺动脉导管未闭”。3.慢阻肺等肺部疾病导致的肺动脉高压：无长期咳嗽咳痰病史，肺部CT未发现慢阻肺的病理生理改变，连同病毒性肺炎等无临床病史，不支持。

第12页/共30页4.肺间质性病变性肺动脉高压：患者塑料工厂工作20年余，入院后肺部CT提示双下肺毛玻璃样病变，不能排除，但患者无活动性呼吸困难、X线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍病史，不支持。5.睡眠呼吸暂停综合征性肺动脉高压：病史不支持。6.HIV感染：辅助检查为阴性，不支持。7.门脉高压：腹部超声不支持。第13页/共30页8.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（最终结论）：

邵逸夫医院的检查（肺通气-灌注核素显像）可靠。肺部CTA+双下肢超声+腹部血管超声均未发现血栓，肺内的血栓如何而来第14页/共30页9.结缔组织病性肺动脉高压：（患者出院后的结果回示）是否抗新心脂抗体阳性也参与形成肺动脉高压形成？？其机制？？第15页/共30页肺心病（肺动脉高压）与抗心磷抗体相关性分析研究对象：肺动脉高压肺心病患者组40例,男18例,女22例,年龄55~76岁,平均65.6岁,诊断均为临床及实验室所证实;对照组40例,均为健康体检者,男24例,女16例,年龄35~60岁,平均45.2岁。检测方法：应用美国Trinitybiotech公司提供的ACA(1gG、IgA、IgM)检测试剂盒,采用ELISA法检测,按说明书操作。第16页/共30页统计学方法：采用X2检验。结果：患者组IgG-ACA、IgA-ACA、IgM-ACA阳性率与对照组对比有显著性差异(p<0.05)。苗霞，丽娟.慢性肺原性心脏病与抗心磷脂抗体相关性分析MedicalLaboratoryScienceandClinices,2006,Vol17,No.2：74第17页/共30页定义：是由抗磷脂抗体（APL）引起的一组临床征象的总称。二.抗磷脂抗体综合征（APS）第18页/共30页为血管内血栓形成而非血管炎，APL可导致血栓形成,但具体机制尚不十分清楚,目前认为抗磷脂抗体可能是通过中和β2-GP1的抗凝作用而诱发血栓形成。β2-GP1与抗β2-GP1抗体促进血栓形成的机制可能是:（1）干扰抗凝系统活化蛋白C的抗凝作用;（2）活化血管内皮细胞及单核细胞,表达各种促凝物质;（3）与血小板结合,活化血小板;（4）β2-GP1与β2-GP1抗体结合,抑制其自身的抗凝作用;（5）β2-GP1可与氧化修饰的低密度脂蛋白结合成复合体,继而被β2-GP1抗体识别和结合。最新的动物研究也证实了抗β2-GP1-IgG抗体直接参与了血栓的形成过程。ArielaArad,ValerieProulle,etalBeta2glycoprotein-1autoantibodiesfrompatientswithantiphospholipidsyndromearesufficienttopotentiatearterialthrombusformationinamousemodel[J].Blood.

2011,18,DOI10.1182/blood-2010-08-300715.（一）APS的基本病理改变第19页/共30页（二）APS的心肺临床表现：肺部的常见损害有肺动脉高压[1],心脏受累最常见的是瓣膜病,包括疣状赘生物、瓣膜增厚、纤维钙化等,并可伴发心肌病。Nochy等报告,原发APS主要表现为高血压(93%),且常为重度高血压,甚至出现恶性高血压,并可能出现肾功能不全(87%)、蛋白尿(75%)、血尿(56%)、微血管性贫血(6%)[2]。[1]IedermannFJ,LedererW,MayrAJ,etalProspectiobservationalstudyofantiphopholipidantibodyinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromecomparisonwithcatastrophicantiphospholipidsyndrome[J].Lupus,2003,12(6):462-467.第20页/共30页（三）最新修订的APS诊断标准

是至少一项临床标准(血管栓塞、病态妊娠),加上一项实验室标准(至少发现2次,每次间隔至少12周,出现以下情况方可诊断:（1）血浆中出现狼疮抗凝物（LAC）;（2）中、高滴度的抗心磷脂抗体（ACA）,IgG型ACA>40GPL、IgM型ACA>40MPL,或滴度>99%正常人群滴度;（2）检测到IgG或IgM型β2-GP1抗体,滴度>99%正常人群滴度。MiyakissLockshinMD.AtsumiT,etalInternationalconsensus

statementonallupdateoftheclassificationcriteriafordefiniteantiphespholipidsyndrome[J].JThrombHaemost,2006,4:295-306第21页/共30页（四）抗磷脂综合征的治疗基本治疗原则：抑制抗体的产生,清除已存在的血清中抗体,改善凝血功能异常,防止血栓及流产的再发。第22页/共30页具体治疗：（1）LockshinMD//Antiphospholipidsyndrome.RuddyS,HarrisED,SledgeCB,eds.Kelley，sTextbookofRheumatology[M].6thed.Beijing:HealthAsiaElssevierScience,2002..（2）原发性抗磷脂综合征诊治指南.中华风湿病学杂志,2003,7(9):574-576[34]林其德,肖云山.第23页/共30页中华医学会风湿病学分会在APS诊治指南中推荐：对急性期血栓(72小时内的静脉血栓,8~12小时内的动脉血栓),可行取栓术或血管旁路术。有手术禁忌者可溶栓,溶栓后以肝素或华法令抗凝治疗。临床发现溶栓后易发生再栓,故须长期使用抗血小板聚集药物,直至APL阴转后4个月。慢性期血栓以口服抗凝治疗为主,监测INR(动脉血栓控制在2.5~3.0,静脉血栓则在2.0~3.0)。原发性抗磷脂综合征诊治指南.中华风湿病学杂志,2003,7(9):574-576第24页/共30页APS中糖皮质激素与免疫抑制剂不作为常规治疗,只有在出现严重血小板减少、溶血性贫血,不宜使用抗凝药物时才考虑使用,有时甚至需大剂量激素冲击及血浆置换来控制症状第25页/共30页（四）目前检测和治疗存在的不足与展望第26页/共30页

APS中ACA、抗β2-GP1抗体和LAC的阳性检测率分别为29.3%、22.4%和6.3%,且均有一定的诊断价值。目前实验室主要检测ACA,但其干扰因素多,实验误差大。在曹文华等人的研究中发现在SLE患者中抗β2-GP1抗体的特异性及阳性率均高于ACA,从而提示抗β2-GP1抗体与APS的相关性可能比ACA更密切。曹文华.抗β2-GP1抗体与抗磷脂抗体综合征的相关性研究[J].中国免疫学杂志,1999,15(5):233-234.目前监测存在的不足：第27页/共30页目前治疗难点:

在于常规治疗无效的APS以及非血栓表现的APS,如心脏瓣膜病变或神经病变。

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